Приложение N 1. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1

к заявке на оказание (предоставление) услуг

региональным центром инжиниринга

       Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

     1. Получатель услуг: _______________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     2. Сокращенное наименование (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

     3. Руководитель получателя услуг (Ф.И.О.), документы, подтверждающие

полномочия руководителя: ________________________________________________

     4. Сведения   о  государственной   регистрации   юридического  лица/

индивидуального предпринимателя (ИНН,  ОГРН,  номер  свидетельства,  дата

выдачи, кем выдано): ____________________________________________________

     5. Реквизиты:

     5.1. Юридический адрес (для юридического лица), домашний адрес  (для

индивидуального   предпринимателя)   (почтовый   индекс,   район,  город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис): ___________

_________________________________________________________________________

     5.2. Фактический адрес (для юридического лица), домашний адрес  (для

индивидуального   предпринимателя)   (почтовый   индекс,   район,  город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.3. Контактный телефон,  факс,  e-mail  (при  наличии),  контактное

лицо: ___________________________________________________________________

     6. Сведения об учредителях (для юридического лица):

     6.1. Учредители - юридические лица  (организационно-правовая  форма,

наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     6.2. Учредители - физические  лица  (Ф.И.О.,  доля  (%)  в  уставном

капитале):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     7. Сведения об уставном капитале (размер) (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

     8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     9. Основной вид  деятельности  (доля  которого  является  наибольшей

в годовом объеме оборота или годовом объеме прибыли, указать %):

_________________________________________________________________________

     10. Средняя численность работников за два предыдущих и текущий  годы

(с указанием года): ___ год ___ чел.; ___ год ____ чел.; ___ год ___ чел.

     11. Объем реализации за два предыдущих  и  текущий  годы  (руб./ без

НДС):

     ____ год _______ тыс. руб.; ______ год _______ тыс. руб.; ______ год

_______ тыс. руб.

     12. Участие в региональных, федеральных  программах,  инвестиционных

 фондах и программах поддержки, сведения  о  полученных  ранее  субсидиях

и грантах _______________________________________________________________

     13. Реализуемый инновационный проект:

________________________________________________________________________,

     в т.ч:

     - сумма требуемых инвестиций /млн. руб./:

_______________________________________________________

     - наличие соинвестора или собственных средств (%):

_______________________________________________________

     14. Проходила ли организация экспресс-оценку индекса технологической

готовности предприятия к внедрению инноваций и модернизации (да/нет)

_________________________________________________________________________

______________________________________  _________  ______________________

   (руководитель юридического лица/     (подпись)  (расшифровка подписи)

    индивидуальный предприниматель)

     М.П.

                                                  "__" ________ 20__ года