Приложение N 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства

Приложение N 1

к Порядку возмещения ущерба, понесенного гражданами

и юридическими лицам при изъятии животных

и (или) продуктов животноводства при ликвидации

очагов особо опасных болезней животных

на территории Белгородской области

                               Заявление

     о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных

                    и (или) продуктов животноводства

1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан. Полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, КПП
2.	Место жительства физического лица/местонахождение (место регистрации) юридического лица, индивидуального предпринимателя
3.	Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации
4.	Реквизиты распоряжения Правительства Белгородской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
5.	Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
6.	Виды и количество изъятых животных и (или) продуктов животноводства
7.	Живой вес изъятых животных и (или) вес изъятых продуктов животноводства

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)

даю согласие управлению ветеринарии  Белгородской  области  на  обработку

моих персональных данных.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______________      _____________      _________________________________

    (дата)             (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

               М.П.

          (при наличии)