Приложение N 6. Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области"

Приложение N 6

к Положению о реализации мероприятия

"Создание и (или) развитие центров поддержки

экспорта" и мероприятия "Поддержка и развитие

экспортного потенциала субъектов

малого и среднего предпринимательства"

                                                    Директору

                                                  АНО "ЦПЭ БО"

                                          _______________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявка

        на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки

экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства

                         Белгородской области"

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

просит оказать услугу по

________________________________________________________________________,

                          (наименование услуги)

при этом сообщает следующие сведения:

     1. Полное   и   сокращенное  наименование,  в  том  числе  фирменное

наименование,   юридического   лица   или   фамилию,   имя   и   отчество

индивидуального предпринимателя:

________________________________________________________________________.

     2. Юридический адрес (страна, почтовый  индекс,  субъект  Российской

Федерации,   район,   город,   улица,   номер  дома  (владения),  корпуса

(строения), квартиры): _________________________________________________.

     3. Фактический адрес (страна, почтовый  индекс,  субъект  Российской

Федерации,   район,   город,   улица,   номер  дома  (владения),  корпуса

(строения), квартиры): _________________________________________________.

     4. Телефон: _______________________________________________________.

     5. E-mail: ________________________________________________________.

     6. Контактное лицо (Ф.И.О., телефон, e-mail):

________________________________________________________________________.

     7. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи

о  государственной   регистрации    юридического    лица    (ОГРН)    или

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________.

     8. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________.

     9. Дата начала деятельности _______________________________________.

     10. Вид деятельности: _____________________________________________.

     11. Основная продукция (услуги) компании: _________________________.

     12. Среднесписочная   численность   работников   за   предшествующий

календарный год: _______ человек.

     13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год: __________

тыс. рублей.

     14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? _____________.

Если да, то в какие страны? ____________________________________________.

     Объем  экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный

год: ___________ тыс. рублей.

     Если  нет,  то  планируется  ли выход на экспортные рынки и с какими

странами хотели бы сотрудничать? _______________________________________.

     Заявитель   настоящим  подтверждает  и  гарантирует,  что  сведения,

содержащиеся в заявке, достоверны.

     Заявитель     дает    согласие    на    обработку,    использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет),  ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц  в  соответствии  с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии  со  статьей  8 Федерального закона от 24 июля

2007  года  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     Заявитель    дает  согласие  на  участие  в  опросах,  мониторингах,

проводимых АНО "ЦПЭ БО".

 ____________________________   ___________   ___________________________

  (руководитель юридического     (подпись)       (расшифровка подписи)

     лица/ индивидуальный

       предприниматель)

             М.П.

                                                  "__" ________ 20__ года

Дата регистрации заявления:

"__" _________ 20__ г. время: ______ ч. _____ мин.

(заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО")

_________________________      ___________      _________________________

        (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

             М.П.

                                                  "__" ________ 20__ года