Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий перевозчикам

на возмещение недополученных доходов

при предоставлении льгот на проезд

при осуществлении регулярных перевозок

по муниципальным и пригородным

(межмуниципальным) маршрутам

"ФОРМА"

                                           Руководителю департамента

                                       городского хозяйства администрации

                                               города Белгорода

                                       __________________________________

                                                    (ФИО)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление субсидии _____________________________________________.

       (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

    1. Общие сведения об организации

а) полное и сокращенное наименование организации ________________________

________________________________________________________________________;

б) местонахождение организации __________________________________________

________________________________________________________________________;

в) должность,  фамилия,  имя, отчество руководителя организации, телефон,

факс ___________________________________________________________________;

г) контактное лицо, телефон, факс _______________________________________

________________________________________________________________________.

    2. Цель   получения  субсидии  (соответствие  целям,  предусмотренным

в Порядке)

________________________________________________________________________.

    Приложения:

    1. _________________________________________________________________;

    2. _________________________________________________________________.

Руководитель организации _________________   ____________________________

                             подпись                    Ф.И.О.

М.П.