Приложение N 3. Заявка-анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение N 3

к заявлению о предоставлении услуг

Центром поддержки предпринимательства

(с изменениями от 22 ноября 2021 г.)

                             Заявка-анкета

    субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуг

            по расширенной оценке (скорингу) количественных

         и качественных показателей деятельности субъекта малого

           и среднего предпринимательства (для юридических лиц)

Таблица 1. Общие данные
N п/п	Требуемые сведения	Данные
1.	Наименование юридического лица
2.	ИНН юридического лица
3.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, тел., электронная почта)
4.	Сайт/страница в социальных сетях
5.	Паспортные данные руководителя (серия и номер)
6.	Номер регистрации изобретения субъекта
7.	Номер регистрации полезной модели субъекта
8.	Номер регистрации промышленного образца субъекта
9.	Номер регистрации товарного знака субъекта
10.	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта

Таблица 2. Структура собственности - учредители/ акционеры/ пайщики с долей более 25% (заполняется только для организационно-правовых форм, отличных от общества с ограниченной ответственностью)
N п/п	Наименование/Ф.И.О.	ИНН	Доля в уставном капитале заявителя, %
1.
2.
...

     Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.

     Я, ________________________________________________________________,

выражаю свое согласие с  данными  заявки-анкеты  и  выражаю  акционерному

обществу   "Федеральная   корпорация   по   развитию  малого  и  среднего

предпринимательства",   зарегистрированному   по    адресу:    г. Москва,

Славянская площадь, д. 4. стр. 1, а также ______________________________,

                         (реквизиты организации инфраструктуры поддержки)

согласие    на   обработку   указанных   в   заявке-анкете   персональных

данных, ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящей  заявки-анкеты  в  течение одного года либо до даты

подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;

     2)  действия  с персональными данными включают в себя: сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;

     3)  персональные  данные,  в  том  числе предоставляемые в отношении

третьих  лиц,  будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя

автоматизированную  и неавтоматизированную обработку персональных данных,

только  в  целях осуществления и выполнения возложенных законодательством

Российской  Федерации  на акционерное общество "Федеральная корпорация по

развитию    малого    и    среднего   предпринимательства"  полномочий  и

обязанностей;

     4)  требование  об  отзыве  настоящего  согласия направляется в виде

соответствующего  письменного  заявления  на  почтовый адрес акционерного

общества    "Федеральная    корпорация  по  развитию  малого  и  среднего

предпринимательства":  109074,  Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1,

а также почтовый адрес _________________________________________________.

                    (почтовый адрес организации инфраструктуры поддержки)

Подпись руководителя юридического лица

/_____________________________/ _________________________________________

                                           М.П. (при наличии)

Дата _______________________

                              Заявка-анкета

   субъекта малого и среднего предпринимательства на получение услуг

             по расширенной оценке (скорингу) количественных

         и качественных показателей деятельности субъекта малого

  и среднего предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

Таблица 1. Общие данные
N п/п	Требуемые сведения	Данные
1.	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
2.	ИНН индивидуального предпринимателя
3.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, тел., электронная почта)
4.	Сайт/страница в социальных сетях
5.	Паспортные данные (серия и номер)
6.	Дата рождения
7.	Номер регистрации изобретения субъекта
8.	Номер регистрации полезной модели субъекта
9.	Номер регистрации промышленного образца субъекта
10.	Номер регистрации товарного знака субъекта
11.	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем субъекта

Таблица 2. Данные о доходах и расходах
N п/п	Наименование показателя	Отчетный период	Период, предшествующий отчетному
1.	Доходы, тыс. руб.
2.	Расходы, тыс. руб.

     Предоставляя анкетные данные, согласен на предоставление услуг.

     Я, ________________________________________________________________,

выражаю    свое    согласие    с   данными   заявки-анкеты   и    выражаю

акционерному  обществу  "Федеральная  корпорация  по  развитию  малого  и

среднего  предпринимательства", зарегистрированному по адресу: г. Москва,

Славянская площадь, д. 4. стр. 1, а также ______________________________,

                         (реквизиты организации инфраструктуры поддержки)

согласие на обработку  указанных  в  заявке-анкете  персональных  данных,

ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания  настоящей  заявки-анкеты  в  течение одного года либо до даты

подачи письменного заявления об отзыве настоящего согласия;

     2)  действия  с персональными данными включают в себя: сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение;

     3)  персональные  данные,  в  том  числе предоставляемые в отношении

третьих  лиц,  будут обрабатываться смешанным способом, включающим в себя

автоматизированную  и неавтоматизированную обработку персональных данных,

только  в  целях осуществления и выполнения возложенных законодательством

Российской  Федерации  на акционерное общество "Федеральная корпорация по

развитию    малого    и    среднего   предпринимательства"  полномочий  и

обязанностей;

     4)  требование  об  отзыве  настоящего  согласия направляется в виде

соответствующего  письменного  заявления  на  почтовый адрес акционерного

общества    "Федеральная    корпорация  по  развитию  малого  и  среднего

предпринимательства":  109074,  Москва, Славянская площадь, д. 4. стр. 1,

а  также  почтовый  адрес ______________________________________________.

(почтовый адрес организации инфраструктуры поддержки)

Подпись индивидуального предпринимателя

/_____________________________/ _________________________________________

                                           М.П. (при наличии)

Дата _______________________