Приложение N 5. Заявление на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Приложение N 5

к Положению о реализации мероприятия

"Оказание комплекса услуг, сервисов и мер поддержки

субъектам малого и среднего предпринимательства

в центрах "Мой бизнес", "Мой бизнес" самозанятые",

"Мой бизнес" вовлечение" и основного мероприятия

"Реализация новой Программы по поддержке

малого и среднего предпринимательства"

                                           Директору ОГБУ "Белгородский

                                              региональный ресурсный

                                               инновационный центр"

                                           ______________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                               Заявление

  на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Заявитель: ______________________________________________________________

                    (полное наименование юридического лица/

                      ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

                        (должность, ФИО руководителя)

просит оказать комплексную услугу, включающую в себя следующие услуги:

N п/п	Наименование запрашиваемой услуги
1.	Консультирование об услугах регионального центра инжиниринга по результатам проведения расширенной оценки (скоринга) количественных и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства
2.	указывается наименование запрашиваемой услуги
...	указывается наименование запрашиваемой услуги

Информация о Заявителе:

N п/п	Требуемые сведения	Данные
1. Общие данные
1.1.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
1.2.	ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя
1.3.	Должность, Ф.И.О. руководителя
1.4.	Паспортные данные (серия и номер) руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя
1.5.	Дата рождения индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
1.6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон, электронная почта)
1.7.	Сайт/страница в социальных сетях
2. Сфера деятельности
2.1.	Вид деятельности в соответствии с ОКВЭД2 (производственный), доля которого является наибольшей в общем объеме реализации, %
2.2.	Виды производимой продукции/ предоставляемых услуг в соответствии с ОКПД2
3. Реквизиты
3.1.	Юридический адрес (для юридического лица)/домашний адрес (для индивидуального предпринимателя)
3.2.	Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК банка)

     Структура  собственности - участники/ учредители/ акционеры/ пайщики

(только   для   организационно-правовых   форм,   отличных   от  общества

с ограниченной ответственностью):

N п/п	Наименование юридического лица/Ф.И.О.	ИНН	Доля в уставном капитале заявителя, %
1.
2.

     Сведения об основных показателях экономической деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Период, предшествующий отчетному	Отчетный период
1.	Выручка от реализации товаров/работ/услуг (без учета НДС)	тыс. рублей
2.	Объем налоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды	тыс. рублей
3.	Среднесписочная численность работников (по сведениям, поданным в ФНС)	человек
4.	Средняя заработная плата работников	тыс. рублей
5.	Доходы (для индивидуальных предпринимателей)	тыс. рублей
6.	Расходы (для индивидуальных предпринимателей)	тыс. рублей

     Сведения    о    зарегистрированных    результатах  интеллектуальной

деятельности,    патентообладателем    которых    является    юридическое

лицо/индивидуальный предприниматель:

N п/п	Требуемые сведения	Данные
1.	Номер регистрации изобретения
2.	Номер регистрации полезной модели
3.	Номер регистрации промышленного образца
4.	Номер регистрации товарного знака
5.	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем

     Заявитель   настоящим  подтверждает  и  гарантирует,  что  сведения,

содержащиеся в заявке и прилагаемых документах, достоверны.

     Заявитель     дает    согласие    на    обработку,    использование,

распространение    персональных   данных  (включая  передачу,  размещение

персональных        данных        в        информационных       системах,

информационно-телекоммуникационных  сетях,  в  том числе в сети Интернет,

ознакомление   с  персональными  данными  неопределенного  круга  лиц)  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии  со  статьей  8 Федерального закона от 24 июля

2007  года  N 209-ФЗ  "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

________________________________   ___________   ________________________

(руководитель юридического лица/    (подпись)     (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель)

М.П.                                              "__" ________ 20__ года

Дата регистрации заявления: "__" ______ 20__ г. Время: ___ ч. ___ мин. (заполняется должностным лицом РЦИ)
_________________________ (должность)	____________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)