Приложение N 2. Заявка на участие в отборе организаций воздушного транспорта на право заключения соглашения о предоставлении субсидии из бюджета Белгородской области на возмещение недополученных доходов, связанных с организацией регулярных пассажирских авиаперевозок

Приложение N 2

к Порядку предоставления организациям

воздушного транспорта субсидии

из областного бюджета на возмещение

недополученных доходов, связанных с организацией

регулярных пассажирских авиаперевозок

Форма

                                 ЗАЯВКА

          на участие в отборе организаций воздушного транспорта

         на право заключения соглашения о предоставлении субсидии

              из бюджета Белгородской области на возмещение

             недополученных доходов, связанных с организацией

                  регулярных пассажирских авиаперевозок

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица, наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица (устав, приказ о назначении на должность с указанием реквизитов); фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
Дата и номер лицензии на право перевозки пассажиров воздушным транспортом, наименование органа, выдавшего лицензию
ОГРН/ ОГРНИП
Юридический адрес (адрес регистрации)
Почтовый адрес (с указанием индекса)
Контактный телефон, факс (указывается при наличии)
Адрес электронной почты

    ______________________________________________ намерена(-о) выполнять

       (полное наименование юридического лица)

региональные воздушные перевозки на  регулярной  основе  при  условиях их

финансирования из бюджета Белгородской области:

Авиамаршрут

Маршрутное расстояние

Тип используемого воздушного судна (год, месяц выпуска)

Кресельная емкость

Начало выполнения рейсов

Конец выполнения рейсов

Частота, рейсов в неделю

Кол-во дней

Кол-во рейсов/ период

Ожидаемый коэффициент использования вместимости воздушного судна на одном рейсе

Минимальный тариф, руб.

Максимальный тариф, руб.

Размер субсидии на 1 рейс в одном направлении, руб.

Возможность осуществления софинансирования за счет средств бюджета иного субъекта Российской Федерации

    Даем согласие на обработку  персональных  данных  застрахованных  лиц

летно-технического состава, а также согласие на размещение на официальном

сайте департамента строительства и транспорта Белгородской области в сети

Интернет настоящей заявки и информации об авиакомпании.

    Все сведения, указанные  в настоящем  заявлении и  прилагаемых к нему

документах, являются достоверными.

    Приложения: на ___ л. в ___ экз.

Руководитель организации    _____________     ___________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.                       "__" _________ 20__ г.