Приложение N 4. Заявление на выдачу свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Информация об изменениях:

Приложение 3 дополнено приложением 4 с 4 июля 2021 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 21 июня 2021 г. N 230-пп

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

управления ветеринарии

Белгородской области

"Регистрация специалистов

в области ветеринарии, занимающихся

предпринимательской деятельностью

на территории Белгородской области"

Форма

                                        Начальнику управления ветеринарии

                                         Белгородской области - главному

                                          государственному ветеринарному

                                            врачу Белгородской области

                                         ________________________________

                                        (фамилия имя отчество (последнее -

                                                   при наличии)

                                        __________________________________

                                        (фамилия имя отчество (последнее -

                                             при наличии) заявителя,

                                             наименование документа,

                                         удостоверяющего личность, серия,

                                          номер, кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу Вас зарегистрировать меня ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в  качестве   специалиста   в    области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской деятельностью  на  территории  Белгородской  области,

по оказанию следующих видов ветеринарных услуг __________________________

________________________________________________________________________.

                        (вид ветеринарных услуг)

     Прилагаю следующие документы:

- документ, удостоверяющий личность заявителя;

- диплом о среднем или высшем ветеринарном образовании;

- документ, подтверждающий статус индивидуального предпринимателя;

- свидетельство о государственной регистрации  перемены  имени  (фамилии,

отчества);

- доверенность, оформленная в  установленном  законом  порядке,  в случае

подачи  заявки  на  оформление  запрашиваемого  документа  представителем

заявителя.

     "__" ___________ 20__ г.                 ___________________________

                                                   подпись заявителя

     Приложение: на ________ л. в 1 экз.

     Документы приняты

     "__" ___________ 20__ г.        ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

     Регистрационный N __________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

     Регистрационный N заявления ________________________________________

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял ____________/ ________________________/ "__" _____________ 20__ г.

        (подпись)     (расшифровка подписи)

     Количество документов _______________ экз. ______________ листов.