Приложение N 1. Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение единовременного пособия

Приложение N 1

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

(с изменениями от 8 февраля 2021 г.)

                                  Акт

          обследования материально-бытового положения граждан,

           имеющих право на получение единовременного пособия

                       "__" ________ 20__ года

Состав комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________________

дата рождения: ___________________, льготная категория: _________________

паспортные данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес проживания: ___________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                степень родства, доход, источник дохода)

состав   семьи,  ведущей  совместное  хозяйство  по  адресу  фактического

проживания заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан,

                степень родства, доход, источник дохода)

жилищно-бытовые условия: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об  оказании  единовременного  пособия  или  пособия  на  основе

социального контракта в текущем году: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

_______________________/ _________________

_______________________/ _________________

_______________________/ _________________