Приложение N 3. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 3

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

(с изменениями от 8 февраля 2021 г.)

                                 Анкета

               о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

    В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам  семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

    Прошу исключить из общей суммы дохода  моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме ____________ рублей, удержанные по исполнительному листу

N_________ от _____________ в пользу ____________________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

    Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв. м; форма собственности: ____________________;

число комнат ________.

    Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в  нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

    Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

    Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей  семьи

на  праве   собственности,   владении  земельным  участком,  крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность

    Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое, очень плохое -

инвалид):

    Заявитель: __________________________________________________________

    Супруг (супруга): ___________________________________________________

    Дети: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Другие родственники: ________________________________________________

    Направления   предполагаемой   деятельности   по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влияющих  на  выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

____________         ________________________          __________________

   (дата)                    (Ф.И.О.)                      (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Управление/отдел социальной защиты населения