Приложение. Программа социальной адаптации

Приложение

к социальному контракту

Форма

                     Программа социальной адаптации

Заявитель	_____________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
Разработчик Программы	_____________________________________________ (название органа социальной защиты населения)
Цель Программы	Стимулировать активные действия гражданина (семьи гражданина) по преодолению трудной жизненной ситуации
Задачи Программы	Разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации
Срок реализации Программы

                     Перечень мероприятий Программы*

N п/п	Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Услуги, предоставление которых необходимо исполнителю для выполнения мероприятий Программы**	Органы (организации), ответственные за предоставление услуг**
1	2	3	4	5

* Число этапов зависит от конкретной ситуации и Программы.

** Заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения которых услуги необходимы.

    Контрольное  заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист ___________     ______________________________

            (подпись)                (Ф.И.О.)

Заявитель  ___________     ______________________________

            (подпись)                (Ф.И.О.)

Дата ______________

    Руководитель органа                              Заявитель

социальной защиты населения

________________________________             ____________________________

          (подпись)                                   (подпись)

________________________________             ____________________________

          (Ф.И.О.)                                    (Ф.И.О.)

Дата _____________                           Дата _____________

М.П.