Приложение N 8. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременного пособия

Приложение N 8

к Порядку

назначения и выплаты

единовременного пособия и пособия

на основе социального контракта

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

(с изменениями от 8 февраля 2021 г.)

                               Начальнику управления/отдела социальной

                               защиты населения

                               от гр. ___________________________________

                               адрес регистрации: _______________________

                               адрес фактического проживания:

                               __________________________________________

                               паспортные данные (дата выдачи, кем выдан,

                               серия, номер) ____________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               Заявление

           о предоставлении государственной социальной помощи

                     в виде единовременного пособия

    Прошу назначить мне  (моей  семье)  единовременное  пособие  в  связи

с необходимостью ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Доставку   единовременного   пособия   осуществлять  через  кредитную

организацию _____________________________________________________________

             (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Количество  совместно  проживающих  и  ведущих  совместное  хозяйство

членов семьи на дату подачи заявления ______________________

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)
заявитель

    Заявляю, что общий доход моей семьи с _______ по ________ составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии
4	Полученные алименты
5	Пособия
6	Стипендии
7	Иные виды полученных доходов

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ___________ рублей, удерживаемые по _____________________________

_________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                            производятся удержания)

    Дополнительные сведения: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Предоставление  сведений  о  периоде временной нетрудоспособности  за

три месяца, предшествующих дате подачи заявления _______________________.

    Предупрежден(а)    об    ответственности    за  сокрытие  доходов   и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  пособия. Против проверки представленных мной сведений и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

    В  соответствии  с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку  указанных  мной

персональных  данных  оператором  управления  социальной защиты населения

администрации ___________________________________________________________

с  целью  реализации  мер  социальной  поддержки.  Перечень  действий   с

персональными  данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача

юридическим    лицам    на    основании    Соглашений    с    соблюдением

конфиденциальности    передаваемых    данных   и  использованием  средств

криптозащиты.

    Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных   данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:   на

основании заявления субъекта персональных данных.

    О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по адресу,  по

телефону, по электронному адресу: _______________________________________

                          (указать способ уведомления о принятом решении)

    дата "__" ____________ 20__ г.          _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Дата	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

         Заявление гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

         Заявление гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема	Подпись специалиста