Приложение N 10. Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

Приложение N 10

к Порядку предоставления

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

отдельным категориям граждан,

а также назначения и выплаты пособий

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                 Анкета

      о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

    1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального

                     контракта и членах его семьи*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (обучения)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1.			заявитель
2.
3.
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1.
2.
3.

    ----------------------

    * Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних

детей.

    Дата  и цель  обращения  за  государственной  социальной  помощью  на

основании социального контракта ________________________________________.

    Адрес регистрации заявителя по месту жительства  (месту  пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Адрес фактического проживания заявителя: ____________________________

_________________________________________________________________________

    Причина,  по  которой  адрес  фактического  проживания  не  совпадает

с адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания): ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Информация   о  детях - для   малоимущей   семьи   (чем   занимаются,

увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей,  проблемы

во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении и так далее):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Характер взаимоотношений  в  семье  (характеристика  психологического

климата семьи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, другое; наличие инвалидности)
1
2
3
4

                          2. Оценка ситуации

    Материальное  положение  (заполняется  со  слов,  учитывается  личное

подсобное хозяйство, земельный пай): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Отношения с членами семьи: __________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сложности в семье: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Возможности (потенциал): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Проблемы, беспокойства (трудности на момент анкетирования): ________.

    Причины, по которым семья (одиноко  проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7

    Трудная жизненная ситуация, в  которой  оказался  заявитель  (семья):

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

       заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть

                           самостоятельно)

    Совокупный доход семьи за 3 месяца: _________________________ рублей.

    Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: ______________________ рублей.

    Характеристика жилья (комната в коммунальной квартире,  частный  дом,

квартира в многоквартирном доме и другое): ______________________________

________________________________________________________________________.

    Статус   жилого   помещения   (принадлежит   на  праве  собственности

с  указанием  Ф.И.О.   собственников  -  членов   семьи,    собственность

родственников,   находится  в  муниципальной  собственности,  фактическое

пользование, наем и другое)

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

    Качество жилого помещения (кирпичный, панельный,  деревянный  и  тому

подобное; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный,  требующий  ремонта;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Площадь жилого помещения общая ____ кв. метров, жилая ___ кв. метров.

    Число комнат _______.

    Размер жилой площади, приходящейся на одного фактически проживающего,

_________ кв. метров.

    Благоустройство  жилого  помещения  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и так далее): ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Наличие    предметов   первой   необходимости   (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и другое): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Наличие    подсобных    помещений,    хозяйственных    построек   (их

характеристика, как используются): ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Наличие   личного   подсобного  хозяйства  (его  характеристика,  как

используется):__________________________________________________________.

    Направления   предполагаемой   деятельности   по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение  доходов  семьи и

другое):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Дополнительная информация: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Анкета составлена ________________ __________ _______________________

                            (дата)      (подпись)   (Ф.И.О. специалиста)

    Сведения с моих слов записаны верно ___________ _____________________

                                   (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)