Приложение. Заявление о выделении средств для восстановления условий жизнедеятельности

Приложение

к Порядку

предоставления мер социальной защиты

гражданам, оказавшимся

в трудной жизненной ситуации

                            Начальнику   управления/  отдела   социальной

                            защиты населения

                            от гр. ______________________________________

                            адрес регистрации: __________________________

                            _____________________________________________

                            адрес фактического проживания: ______________

                            _____________________________________________

                            паспортные  данные  (дата  выдачи, кем выдан,

                            серия, номер) _______________________________

                            _____________________________________________

                            телефон _____________________________________

                               Заявление

    о выделении средств для восстановления условий жизнедеятельности

    Прошу предоставить мне (моей семье) средства в связи с необходимостью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Доставку    средств   осуществлять   через:   кредитную   организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Количество  совместно  проживающих  и  ведущих  совместное  хозяйство

членов семьи на дату подачи заявления ____________

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы (учебы)

    Заявляю, что общий доход моей семьи с _____________ по ______________

составляет:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии
4.	Полученные алименты
5.	Пособия
6.	Стипендии
7.	Иные виды полученных доходов

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в       сумме       ___________       рублей,       удерживаемые       по

_________________________________________________________________________

   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                         производятся удержания)

    Дополнительные сведения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Предоставление сведений о периоде временной нетрудоспособности за три

месяца, предшествующих дате подачи заявления ___________________________.

    Предупрежден(а)    об   ответственности   за   сокрытие   доходов   и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения  пособия. Против проверки представленных мной сведений и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

    В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   согласен(на)   на   обработку   указанных   мной

персональных  данных  оператором  управления  социальной защиты населения

администрации ___________________________________________________________

с целью реализации мер социальной поддержки.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по  адресу, по

телефону, по электронному адресу: _______________________________________

                          (указать способ уведомления о принятом решении)

дата "__" ____________ 20__ г.              _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Дата	Подпись специалиста

                          Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема	подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема	подпись специалиста