Приложение N 9. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 9

к Порядку предоставления

государственной социальной помощи

на основании социального контракта

отдельным категориям граждан,

а также назначения и выплаты пособий

малоимущим гражданам и гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                   Заявление

            об оказании государственной социальной помощи на основании

                             социального контракта

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    1. Дата рождения: ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

    2. Место рождения: __________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

    3. Сведения о документе, удостоверяющем личность: ___________________

                                                     (название документа)

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

    Телефон домашний _____________, мобильный __________________________,

рабочий _____________, адрес электронной почты _________________________.

    4. Принадлежность к гражданству: ____________________________________

                                       (гражданин Российской Федерации)

    5. Адрес места жительства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, фактического проживания)

    6. Адрес по месту пребывания: _______________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес

                                                             заявителя)

    на срок с ________________ 20__ года по ________________ 20__ года.

    7. По    указанному    адресу    со    мной    совместно    проживают

и зарегистрированы (сведения о регистрации граждан  по  месту  жительства

или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего степень родства (свойства)
1	2	3	4	5

    8. По    указанному    адресу    со    мной    совместно    проживают

зарегистрированные   по  другому  адресу  члены  семьи  (супруг/ супруга,

несовершеннолетние дети, родители):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего степень родства (свойства)
1	2	3	4	5

    Я и члены моей семьи имеем  (не  имеем)  личное  подсобное  хозяйство

(нужное подчеркнуть).

    9. Сведения о доходах, в том числе государственной социальной  помощи

в виде предоставления  социальных  услуг  в  соответствии  с  федеральным

законодательством, помимо заработка заявителя и членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1	2	3	4	5	6	7
1		1.
		2.
		3.
2		1.
		2.
		3.
Указываются все члены семьи гражданина

    10. Сведения о недвижимом имуществе и ином  имуществе,  принадлежащем

заявителю и членам семьи на праве собственности:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность
1	2	3

    Прошу   заключить   со   мной   социальный   контракт   на   оказание

государственной социальной помощи на основании социального контракта.

    Направления   предполагаемой   деятельности   по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    11. О себе и своей семье дополнительно сообщаю:

    ____________________________________________________________________.

    ____________________________________________________________________.

    Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влияющих  на  выплату

государственной социальной помощи на основании  социального  контракта, в

течение 3 рабочих дней со дня их наступления.

    Все совершеннолетние члены семьи  трудоспособного  возраста  согласны

на заключение мною социального контракта:

    1. ________________________ _________________________________________

              (подпись)                         (Ф.И.О.)

    2. ________________________ _________________________________________

              (подпись)                         (Ф.И.О.)

    3. ________________________ _________________________________________

              (подпись)                         (Ф.И.О.)

    4. ________________________ _________________________________________

              (подпись)                         (Ф.И.О.)

    Предупрежден(а)   об   ответственности   за   сокрытие    доходов   и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право   получения   государственной   социальной   помощи   на  основании

социального контракта.

    К заявлению прилагаю следующие документы:____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Выплату государственной социальной помощи  на  основании  социального

контракта прошу осуществлять: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается кредитное учреждение и реквизиты счета, открытого

                           в кредитном учреждении)

_______________________     _____________________________________________

         (дата)                           (подпись заявителя)

    Результат о назначении государственной социальной помощи на основании

социального контракта прошу выдать (направить) следующим способом:

/-\

\-/ в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/ по почте.

    Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

    Заявление и документы гражданина: ___________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                           (регистрационный номер заявления)

    Принял ______________________________________________________________

            (дата приема заявления)             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

    Заявление и документы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

    принял:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество специалиста)

_________________________    ____________________________________________

         (дата)                           (подпись специалиста)