Приложение N 2. Заявление о назначении пособия на основе социального контракта

Приложение N 2

к Порядку

предоставления государственной социальной помощи

на основании социального контракта

отдельным категориям граждан, а также

назначения и выплаты пособий малоимущим гражданам

и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

(с изменениями от 28 декабря 2020 г., 8 февраля 2021 г.)

                                  Начальнику управления/отдела социальной

                                  защиты населения

                                  _______________________________________

                                  от гр. ________________________________

                                  адрес регистрации: ____________________

                                  адрес фактического проживания: ________

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные

                                  (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

          о назначении пособия на основе социального контракта

    Прошу назначить  мне  (моей  семье)  пособие  на  основе  социального

контракта (нужное подчеркнуть).

    Все   неработающие   совершеннолетние   члены  семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта:

    1. _________________________________________ ______________ (подпись)

    2. _________________________________________ ______________ (подпись)

    3. _________________________________________ ______________ (подпись)

    4. _________________________________________ ______________ (подпись)

    Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов  и  представление

документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  влияющими  на  право  на

получение  пособия.   Против   проверки   представленных   мной  сведений

и посещения семьи  представителями  органа  социальной  защиты  населения

не возражаю.

    Согласен(сна)   на   обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором

    _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа по реализации Порядка предоставления

   государственной социальной помощи на основании социального контракта

    отдельным категориям граждан, а также назначения и выплаты пособий

              малоимущим гражданам и гражданам, оказавшимся

                     в трудной жизненной ситуации)

с целью оказания социальной помощи на основе социального контракта.

    Перечень действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на  основании  Соглашений

с соблюдением конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок  или  условия   прекращения   обработки   персональных   данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    Дата _______________________ Подпись заявителя ______________________

    Принято документов __________             Принял ____________________

                                                          (подпись)

    Перечень принятых документов прилагается.