Приложение N 1. Заявление на участие в отборе

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий

из областного бюджета на условиях софинансирования

расходных обязательств области за счет средств

федерального бюджета юридическим лицам,

индивидуальным предпринимателям в рамках реализации

мероприятия "Строительство объектов заправки

транспортных средств природным газом"

                                    Министерство экономического развития

                                    и промышленности Белгородской области

                      Заявление на участие в отборе

     В  соответствии  с постановлением Правительства Белгородской области

от   "__"  ____________  202_  года  N  _____  "Об  утверждении   Порядка

предоставления    субсидий    из    областного    бюджета    на  условиях

софинансирования    расходных    обязательств  области  за  счет  средств

федерального  бюджета  юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям

в    рамках   реализации  мероприятия  "Строительство  объектов  заправки

транспортных                средств               природным        газом"

_________________________________________________________________________

                (наименование участника отбора, ИНН)

просит предоставить субсидию на компенсацию части  затрат,  произведенных

по строительству ____ объекта(ов) заправки транспортных средств природным

        (количество объектов)

газом, по которым разрешение на ввод в эксплуатацию получено  не  позднее

________________________________________________________________________,

   (дата достижения результата предоставления субсидии, определенная

                в объявлении о проведении отбора)

в общем размере ____________ рублей ______ копеек, в том числе:

     1) _____________________________ - __________ рублей ___ копеек;

          (наименование объекта,

        адрес расположения объекта)

     2) _____________________________ - __________ рублей ___ копеек;

          (наименование объекта,

        адрес расположения объекта)

     3) ______________________________ - __________ рублей ___ копеек;

          (наименование объекта,

        адрес расположения объекта)

     4) ______________________________ - __________ рублей ___ копеек;

          (наименование объекта,

        адрес расположения объекта)

     Х)* _____________________________ - __________ рублей ___ копеек;

          (наименование объекта,

         адрес расположения объекта)

-----------------------------

^*  _{порядковый номер объекта}

-----------------------------

     ____________________________________ обязуется обеспечить реализацию

       (наименование участника отбора)

природного газа (метана) на вышеуказанных объектах заправки  транспортных

средств природным газом (метаном) по итогам двух лет, следующих за  годом

получения субсидии, в объемах, указанных в таблице 1.

Таблица 1

N п/п	Фактический адрес расположения объекта заправки транспортных средств природным газом	Объем реализации природного газа (накопленным итогом), куб. м.
		N *	N + 1

-----------------------------

^* _{N - год, следующий за годом ввода в эксплуатацию объекта заправки транспортных средств природным газом}

-----------------------------

     Банковские реквизиты:

     Участник отбора ____________________________________________________

     ОГРН ______________________________________________________________;

     ИНН ____________________; КПП _______________________ (при наличии);

     расчетный счет N __________________________________________________;

     Наименование кредитной организации ________________________________;

     БИК ___________________; кор. счет _________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Местонахождение и юридический адрес: _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Телефон _______________________ электронная почта __________________

     Настоящим подтверждаю, что:

     а)  построенный(е) объект(ы) заправки транспортных средств природным

газом  соответствует(ют)  требованиям  к  объектам  заправки транспортных

средств  природным  газом,  установленным  пунктом  2.6 раздела 2 Порядка

предоставления    субсидий    из    областного    бюджета    на  условиях

софинансирования    расходных    обязательств  области  за  счет  средств

федерального  бюджета  юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям

в    рамках   реализации  мероприятия  "Строительство  объектов  заправки

транспортных средств природным газом";

     б)    затраты    (расходы)  по  строительству  объекта(ов)  заправки

транспортных  средств природным газом, предъявленные к возмещению за счет

средств бюджета, осуществлены непосредственно ___________________________

                                          (наименование участника отбора)

     Осведомлен(-а)  о  том,  что несу ответственность за достоверность и

подлинность  представленных  в  министерство  экономического  развития  и

промышленности  Белгородской области документов и сведений в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации, и даю письменное согласие на

обработку  моих  персональных  данных  в  целях получения государственной

поддержки,  а также на публикацию (размещение) в сети Интернет информации

о _______________________, подаваемой ____________________________ заявке

(наименование участника отбора)      (наименование участника отбора)

на  участие  в  отборе,  об  иной информации о _________________________,

                                          (наименование участника отбора)

связанной с отбором.

     К заявке прилагаются документы на ___ л. в 1 экз.

     __________________________  __________  ____________________________

            (должность)          (подпись)            (Ф.И.О.)

     "__" ___________ 20__ г.

     М.П.

     Исполнитель ___________________________ телефон ____________________