Приложение N 8

Приложение N 8

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на условно

разрешенный вид использования земельного участка

или объекта капитального строительства

на территории Губкинского городского округа"

                           В комиссию по подготовке проекта

                           правил землепользования и застройки

                           Губкинского городского округа

                           от ___________________________________________

                           для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                           отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                           личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                           место жительства, номер телефона; для

                           представителя физического лица указываются:

                           фамилия, имя, отчество представителя,

                           реквизиты доверенности, которая прилагается

                           к заявлению. Для юридических лиц

                           указываются: наименование, организационно-

                           правовая форма, адрес места нахождения, номер

                           телефона, фамилия, имя, отчество лица,

                           уполномоченного представлять интересы

                           юридического лица, с указанием реквизитов

                           документа, удостоверяющего эти

                           правомочия и прилагаемого к заявлению

                               Заявление

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

         земельного участка (объекта капитального строительства)

    Прошу   предоставить   разрешение   на   условно    разрешенный   вид

использования земельного участка (объекта капитального  строительства)  с

кадастровым номером ____________________ площадью ______________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                              (место расположения земельного участка)

_________________________________________________________________________

        (указывается условно разрешенный вид земельного участка)

    Согласен  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

публичных слушаний по вопросу предоставления мне  разрешения  на  условно

разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального

строительства, на основании п. 10 статьи 39 Градостроительного кодекса РФ.

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

______________________               _______________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________  ___________   "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)