Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Продление срока действия разрешения

на строительство, реконструкцию

объектов капитального строительства на

территории муниципального образования

Губкинский городской округ"

                          В управление архитектуры и

                          градостроительной политики

                          администрации Губкинского

                          городского округа

                          от ____________________________________________

                          (для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                          отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                               место жительства, номер телефона; для

                            представителя физического лица указываются:

                          фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

                           доверенности, которая прилагается к заявлению.

                           Для юридических лиц указываются: наименование,

                             организационно-правовая форма, адрес места

                              нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

                             отчество лица, уполномоченного представлять

                               интересы юридического лица, с указанием

                              реквизитов документа, удостоверяющего эти

                                правомочия и прилагаемого к заявлению).

                               Заявление

         о продлении срока действия разрешения на строительство,

            реконструкцию объектов капитального строительства

    Прошу   продлить   срок    действия   разрешения   на   строительство

/реконструкцию/ объекта капитального строительства N _____ от ___________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______________ месяца(ев).

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

______________________               _______________________

       (Ф.И.О.)                              (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________  ___________   "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)