Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на установку рекламных конструкций

на территории Губкинского городского округа,

аннулирование таких разрешений, выдача предписаний

о демонтаже самовольно установленных вновь

рекламных конструкций"

                          В администрацию  Губкинского городского  округа

                          от ____________________________________________

                          (Для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                          отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                               местожительство, номер телефона; для

                            представителя физического лица указываются:

                          фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

                           доверенности, которая прилагается к заявлению.

                           Для юридических лиц указываются: наименование,

                             организационно-правовая форма, адрес места

                              нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

                             отчество лица, уполномоченного представлять

                               интересы юридического лица, с указанием

                                реквизитов документа, удостоверяющего

                              эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

                               Заявление

         о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

    Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                        (тип рекламной конструкции)

    Адрес места установки рекламной конструкции: ________________________

_________________________________________________________________________

    Площадь информационного поля рекламной конструкции: _________________

    Количество полей: ______________, срок размещения: _________________.

    Полное наименование владельца рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

    Реквизиты владельца рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

    Рекламопроизводитель: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    Собственник земельного участка, недвижимого имущества,

к которому присоединяется рекламная конструкция: ________________________

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

______________________               _______________________

       (Ф.И.О.)                              (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________  ___________   "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)