Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной выплаты
гражданам Российской Федерации, проживающим
в населенных пунктах Белгородской области,
подвергшихся или подвергающихся обстрелам
со стороны вооруженных формирований Украины,
вынужденно покинувшим территорию постоянного проживания
и временно не имеющим возможности проживания
в принадлежащих им жилых помещениях
Форма
__________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о предоставления ежемесячной денежной выплаты гражданам
Российской Федерации, проживающим в населенных пунктах
Белгородской области, подвергшихся или подвергающихся
обстрелам со стороны вооруженных формирований Украины,
вынужденно покинувшим территорию постоянного проживания
и временно не имеющим возможности проживания
в принадлежащих им жилых помещениях
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа _____________ серия __________ N ________________,
кем и когда выдан ______________________________________________________,
СНИЛС ____-____-____-____,
телефон: _______________________________________________________________,
адрес электронной почты: _______________________________________________,
прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату, назначаемую
гражданам Российской Федерации, проживающим в населенных пунктах
Белгородской области, подвергшихся или подвергающихся обстрелам со
стороны вооруженных формирований Украины, вынужденно покинувшим
территорию постоянного проживания и временно не имеющим возможности
проживания в принадлежащих им жилых помещениях.
Прошу установленную мне ежемесячную денежную выплату осуществлять
на лицевой счет, открытый в кредитной организации _______________________
________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, номер лицевого счета)
Сообщаю о принадлежащем мне (мне и членам моей семьи) жилом
помещении следующее (нужное отметить):
+-----+
| | жилое помещение полностью разрушено;
+-----+
+-----+
| | разрушены несущие конструкции жилого помещения;
+-----+
+-----+
| | фактически невозможен доступ в жилое помещение по решению
+-----+
уполномоченных органов, не связанному с введением на территории
населенного пункта режима чрезвычайной ситуации.
Других жилых помещений в собственности (долей в праве собственности
на другие жилые помещения) я и члены моей семьи не имеем _______________.
(подпись)
В пункте временного размещения я и члены моей семьи не проживаем
_______________.
(подпись)
Уведомлен(-а), что ежемесячная денежная выплата, излишне
выплаченная вследствие непредставления документов и сведений, подлежащих
представлению заявителем лично, представления документов, содержащих
заведомо недостоверные сведения, подлежит возврату в полном объеме в
течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения требования
министерства социальной защиты населения и труда Белгородской области о
возврате денежных средств.
В случае отказа от добровольного возврата денежных средств они
могут быть взысканы министерством социальной защиты населения и труда
Белгородской области в судебном порядке в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Об изменении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной
денежной выплаты или прекращение ежемесячной денежной выплаты (перемена
места жительства, проживание в пункте временного размещения, расторжение
договора аренды (найма) жилого помещения), обязуюсь уведомить не позднее
чем в 3-дневный срок с момента наступления указанных обстоятельств
______________.
(подпись)
Согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку и использование указанных мной
персональных данных.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений
с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием
средств криптозащиты.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(-а).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на
основании заявления субъекта персональных данных.
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.