Приложение N 1. Заявление о перечислении единовременной выплаты на улучшение жилищных условий женщинам, родившим двойню или тройню

Приложение N 1

к Порядку

назначения единовременной выплаты

и распоряжения единовременной выплатой

на улучшение жилищных условий

женщинам, родившим двойню или тройню

(с изменениями от 4 октября, 27 декабря 2021 г.,

19 августа 2024 г.)

                               В министерство социальной защиты населения

                               и труда Белгородской области

                               __________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Паспорт серия _____ N _______ выдан ______

                               __________________________________________

                                       (орган, выдавший паспорт)

                               ___________________ "__" _________________

                                            (дата выдачи)

                               Проживающий по адресу: ___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (адрес с указанием индекса)

                               телефон __________________________________

                                Заявление

           о перечислении единовременной выплаты на улучшение

          жилищных условий женщинам, родившим двойню или тройню

     Прошу  перечислить  единовременную  выплату  на  улучшение  жилищных

условий  в  связи  с  рождением  (двойни  или  тройни) на банковский счет

ребенка

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Реквизиты банковского счета прилагаются.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я  согласна  на обработку указанных мной персональных данных органом

социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация  министерства социальной защиты населения и труда Белгородской

области.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     _______________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста