Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на снятие единовременной выплаты на улучшение жилищных условий женщинам, родившим двойню или тройню

Приложение N 4

к Порядку

назначения единовременной выплаты

и распоряжения единовременной выплатой

на улучшение жилищных условий

женщинам, родившим двойню или тройню

(с изменениями от 19 августа 2024 г.)

                                В управление социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                паспорт серия __________N _______________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                       (орган, выдавший паспорт)

                                _____________________ "___" ____________,

                                                         (дата выдачи)

                                Проживающий по адресу: __________________

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                      (адрес с указанием индекса)

                                телефон _________________________________

                                Заявление

               о выдаче разрешения на снятие единовременной

              выплаты на улучшение жилищных условий женщинам,

                       родившим двойню или тройню

     Прошу  разрешить  полное (частичное) снятие единовременной выплаты в

сумме ______________________________ рублей на улучшение жилищных условий

в связи с рождением (двойни или тройни)

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     _______________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста