Приложение N 2. Заявление о компенсации за проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 сентября 2023 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 18 сентября 2023 г. N 524-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Порядку обеспечения отдельных категорий

инвалидов санаторно-курортными путевками

в учреждения, расположенные

на территории Республики Крым,

специализирующиеся на лечении заболеваний

и последствий травм спинного мозга

(с изменениями от 4 июля 2022 г., 18 сентября 2023 г.)

Форма

                                        Министру социальной защиты

                                             населения и труда

                                           Белгородской области

                                                  Ф.И.О.

                               Заявление

 о компенсации за проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ___________ серия _________ N ____________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС _____-_____-_____-_____, телефон: +________________________________

+---------------------------------------------------------------------+

|Представитель заявителя:                                             |

|_____________________________________________________________________|

|    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)   |

|Адрес: ______________________________________________________________|

|Документ, удостоверяющий личность:                                   |

|наименование документа ______________ серия _______ N _____________  |

|кем и когда выдан ___________________________________________________|

|Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:         |

|_____________________________________________________________________|

|Телефон: ___________________________________________________________ |

+---------------------------------------------------------------------+

     Прошу  возместить мне стоимость проезда к месту санаторно-курортного

лечения в пределах Российской Федерации и обратно:

 +-+

 +-+ как    инвалиду  с  травмой  спинного  мозга,  постоянно  (временно)

проживающему на территории Белгородской области;

 +-+

 +-+ как сопровождающему лицу.

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

        (дата)                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

Документы заявителя ________________________ приняты "__" _______ 20__ г.

                  (фамилия, инициалы заявителя)

     Сотрудник   органа   социальной   защиты   населения   (министерства

социальной защиты населения и труда Белгородской области) _______________

________________________________________________________________________,

                              (должность)

________________________________________________________________________.

                            (подразделение)

________________________________________________       __________________

           (фамилия, инициалы)                             (подпись)