Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Белгородской области от 14 сентября 2011 г. N 63 настоящее приложение изложено в новой редакции, применяющейся к правоотношениям, возникшим в связи с проведением выборов, референдумов, отзывов, назначенных после дня вступления в силу Федерального закона от 23 июля 2011 г. N 259-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Белгородской области

                        Подписной лист референдума

          (с изменениями от 7 мая 2007 г., 14 сентября 2011 г.)

      __________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации,

                   муниципального образования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума

по вопросу (вопросам):_______________________________________________

_____________________________________________________________________

                    (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием даты

                               его выдачи, наименования или кода

                             выдавшего его органа, собственноручная

                              подпись члена инициативной группы по

                                проведению референдума субъекта

                          Российской Федерации (местного референдума),

                                осуществлявшего сбор подписей,

                                    и дата её внесения)

   Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата её внесения)

_____________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

  по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного

        референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,

                  выдавшей указанное свидетельство)

                   Специальный счёт референдума N ___ <2>

<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.