Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Временному порядку погашения

работодателями задолженности по страховым

взносам в Государственный фонд занятости

населения РД и проведения расчетов с

безработными гражданами продуктами питания,

товарами широкого спроса, оплатой коммунальных,

транспортных, медицинских и иных услуг в счет

взаимозачета с предприятиями-должниками

                                 Руководителю центра по занятости и труду

                                 ________________________ города (района)

                               Заявление

     Прошу  Вас  выдать  причитающееся  мне  пособие  по  безработице  за

период с ______________ по _______________ в виде товаров (услуг).

             (дата)            (дата)

     Согласен получить товары (услуги) в ________________________________

                                               (предприятие-должник)

в  срок не позднее ___________ на сумму не более __________ руб., а также

                    (дата)

с  тем,  что возможная выплата пособия по безработице в денежной форме за

данный период до указанного срока производиться не будет.

     С ассортиментом и стоимостью товара (услуг) ознакомлен.

     Разрешение   на   получение   товаров   (услуг)   в   счет погашения

задолженности  по  пособию  получил.  Согласен с тем, что в случае потери

разрешение не восстанавливается.

     Паспорт _______________ Дата рождения ______________________________

             (серия, номер)                 (число, месяц и год рожд.)

     Место проживания ___________________________________________________

     Регистрационный N в ЦЗиТ ______________

______ __________________________ _______________________________________

(дата) (подпись безработного)      (фамилия, имя, отчество безработного)

______ __________________________ _______________________________________

(дата) (подпись специалиста ЦЗиТ)  (фамилия и инициалы специалиста ЦЗиТ)