Постановление Правительства Республики Дагестан от 9 октября 1997 г. N 192 "О мерах по улучшению обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан и введении обязательного медицинского страхования всего населения г.Махачкалы" (утратило силу)

Постановление Правительства Республики Дагестан
от 9 октября 1997 г. N 192
"О мерах по улучшению обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан и введении обязательного медицинского страхования всего населения г.Махачкалы"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 30 июля 2004 г. N 187 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях дальнейшей реализации Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения социальных гарантий населению Республики Дагестан, усовершенствования развития и обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования граждан РД, повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также внедрения положительного опыта введения обязательного медицинского страхования всего населения в г.Буйнакске, Буйнакском, Левашинском, Казбековском, Сулейман Стальском и Унцукульском районах Правительство Республики Дагестан постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан на 1997-1998 годы;

Правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан;

Перечень лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования граждан в Республике Дагестан (далее - ОМС).

2. Республиканскому фонду обязательного медицинского страхования граждан РД "Дагестан" (далее - РФОМС "Дагестан"), Министерству здравоохранения РД, Администрации г.Махачкалы ввести с 15 октября 1997 г. обязательное медицинское страхование всего населения г.Махачкалы в соответствии со вторым этапом ввода ОМС.

3. Исполнительной дирекции РФОМС "Дагестан" совместно с Министерством здравоохранения РД и городским медицинским объединением г.Махачкалы:

обеспечить подготовку медицинских учреждений г.Махачкалы к работе в условиях введения ОМС всего населения, завершить до 1 ноября 1997 г. лицензирование и аккредитацию лечебно профилактических учреждений Республики Дагестан;

разработать стандарты качества медицинской помощи и классификатор медицинских услуг;

разработать до 1 ноября 1997 г. перечень дорогостоящих видов медицинской помощи и услуг.

4. Исполнительной дирекции РФОМС "Дагестан":

произвести обмен страховых медицинских полисов на полисы нового образца застрахованному населению;

завершить выдачу страховых медицинских полисов неработающему населению г.Махачкалы в течение трех месяцев;

установить плату за приобретение страхового полиса лицами, занятыми индивидуальной трудовой деятельностью в размере 420 тыс.руб., с последующей индексацией его стоимости, освободив их от уплаты страховых взносов.

5. Министерству финансов РД:

передать РФОМС "Дагестан" бюджетные средства в сумме 20809 млн.руб., предусмотренные в республиканском бюджете РД по отрасли "здравоохранение", а также бюджету г.Махачкалы по указанной отрасли, в том числе:

платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения г.Махачкалы с 1 августа 1997 г. в сумме 18765 млн. рублей;

за уточненный контингент неработающего населения шести регионов, работающих в системе первого этапа ОМС в сумме 2044 млн.руб. (в расчете на 5 месяцев);

сократить бюджетные назначения по расходам на содержание республиканских и городских лечебно-профилактических учреждений соответственно:

Министерство здравоохранения РД - на сумму 9456 млн. рублей;

бюджет г.Махачкалы - на сумму 11353 млн. рублей.

Указанные суммы поставить на взаимные расчеты между бюджетами.

6. Администрации г.Махачкалы, выступающей в качестве страхователя неработающего населения г.Махачкалы, заключить договоры с Махачкалинским филиалом РФОМС "Дагестан" и подготовить в течение месяца списки неработающего населения для выдачи страховых медицинских полисов.

7. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Первого заместителя Председателя Правительства Республики Дагестан Ахмедова Б.Г.

8. Признать утратившими силу абзацы два - четыре пункта 1 и пункт 6 постановления Правительства Республики Дагестан от 27 октября 1995 г. N 225 "О введении обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Дагестан".

Председатель Правительства

Республики Дагестан

Х.Шихсаидов

Руководитель Администрации

Государственного Совета

и Правительства

Республики Дагестан

А.Атаев

Махачкала

9 октября 1997 г.

N 192

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Республики Дагестан

от 9 октября 1997 г. N 192

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан на 1997-1998 годы
(утв. постановлением Правительства Республики Дагестан от 9 октября 1997 г. N 192)

1. Общие положения

Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан (далее - Программа ОМС) это система государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население Республики Дагестан социально гарантированными объемами качественной медицинской и лекарственной помощи независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Программа ОМС является обязательной для всех юридических лиц, участвующих в системе обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан в качестве ее субъектов.

Программа ОМС включает в себя перечень видов медицинской помощи, гарантированных гражданам независимо от пола, возраста, трудового стажа и социального положения.

Контроль качества, сроков и объемов предоставления медицинской помощи осуществляется внутриведомственной и вневедомственной экспертными службами.

Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным группам населения определяются законодательством Российской Федерации и Республики Дагестан.

Медицинские учреждения, участвующие в программах добровольного медицинского страхования граждан Республики Дагестан, реализуют медицинскую помощь по прямым договорам за счет средств предприятий и оказывают платные медицинские услуги без ущерба для Программы ОМС.

Программа ОМС по мере необходимости, но не реже 1 раза в два года, пересматривается Правительством Республики Дагестан по представлению Республиканского фонда обязательного медицинского страхования граждан РД "Дагестан" с предварительным согласованием с Министерством здравоохранения РД и Министерством финансов РД.

2. Гарантированный перечень видов медицинской помощи и услуг (бесплатная медицинская помощь), оказываемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения и средств РФОМС "Дагестан"

2.1. Виды медицинской помощи и услуг и перечень учреждений предприятий и работ, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения

2.1.1. Оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях:

психиатрия

фтизиатрия

инфекционные и паразитарные заболевания

венерология

наркология

центр планирования семьи и репродукции человека.

2.1.2. Оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

2.1.3. Республиканские целевые программы по отдельным направлениям медицинской помощи, финансирование научных исследований.

2.1.4. Отделения плановой и экстренной консультативной помощи (санавиация).

2.1.5. Центр борьбы со СПИДом.

2.1.6. Дома ребенка.

2.1.7. Детские санатории.

2.1.8. Молочные кухни.

2.1.9. Бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы (кроме диагностической биопсии).

2.1.10. Базы и склады специального медицинского снабжения.

2.1.11. Республиканская станция переливания крови (отделения, кабинеты) - донорство.

2.1.12. Дорогостоящие виды медицинской помощи (согласно перечню Министерства здравоохранения Республики Дагестан, согласованному с РФОМС "Дагестан").

2.1.13. Республиканский центр охраны нервно-психического здоровья детей и подростков.

Центр реабилитации и профилактики инвалидности (кроме неврологических заболеваний).

2.1.14. Научно-медицинские библиотеки.

2.1.15. Профессиональная подготовка и переподготовка

медицинских кадров для медицинских учреждений.

2.1.16. Централизованное бланкоснабжение.

2.1.17. Республиканский организационно-методический центр и организационно-методические службы лечебно-профилактических учреждений.

2.1.18. Кожно-венерологические диспансеры - за лечение больных венерическими заболеваниями.

2.1.19. Наркологические диспансеры.

2.1.20. Медицинский персонал, обслуживающий учреждения образования и социальной защиты (детские сады, школы, интернаты, пансионаты, дома престарелых и ветеранов) и финансируемый за счет средств соответствующих ведомств.

2.1.21. Медицинские комиссии при военкоматах и сборных пунктах.

2.1.22. Государственные капитальные вложения.

2.1.23. Республиканский центр медицинской профилактики.

2.1.24. Медицинский центр при Министерстве здравоохранения РД.

2.1.25. Предоставление льгот за коммунальные услуги специалистам, работающим на селе.

2.2. Виды медицинской помощи и услуг, финансируемых из средств Республиканского фонда обязательного медицинского страхования граждан РД "Дагестан"

2.2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;

диагностика и лечение заболеваний в амбулаторных условиях при острых и обострении хронических заболеваний, травмах и несчастных случаях, которые не требуют постоянного наблюдения врача;

прерывание беременности по медицинским показаниям на ранних сроках методом вакуум-аспирации;

осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, организация и проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослому населению;

диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, включая беременных женщин и рожениц (введение внутриматочных спиралей, проведение патронажа в декретированные сроки);

краткосрочное динамическое наблюдение за лицами, перенесшими отдельные острые заболевания;

восстановительное лечение в амбулаторных условиях больных с профессиональными заболеваниями, с последствиями воздействия других неблагоприятных факторов, больных со стойкими последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, заболеваний и повреждений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений функций движения, а также с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями;

послеродовая реабилитация женщин, перенесших акушерские осложнения.

2.2.2. Стоматологическая помощь (исключая протезирование).

2.2.3. Стационарная медицинская помощь осуществляется:

больным с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии, круглосуточном наблюдении или оперативном вмешательстве, с ожогами, травмами и отравлениями, в том числе и лицам, проживающим за пределами Республики Дагестан;

при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям;

плановая госпитализация для проведения сложных диагностических исследований;

больным для хирургической стерилизации по медицинским показаниям;

стационарное восстановительное лечение больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, последствиями тяжелых операций, с сосудистыми заболеваниями головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями, а также другими заболеваниями со стойкими нарушениями функций движения, с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, с острым инфарктом миокарда, после операций на сердце и легких.

2.2.4. Лечение в республиканской физиотерапевтической больнице.

2.2.5. Полустационарные виды медпомощи, стационар "на дому".

2.2.6. Врачебные амбулатории.

2.2.7. Обследование в Республиканском диагностическом центре (медицинское обслуживание в консультативном и эндокринологическом центрах этого учреждения).

Перечисленные виды медицинской помощи осуществляются по следующим специальностям:

кардиология

ревматология

гастроэнтерология

пульмонология

эндокринология

нефрология (исключая хронический гемодиализ)

гематология

аллергология

педиатрия общесоматическая

общая терапия

неонатология

травматология

ортопедия

урология

нейрохирургия

ожоговая травма

стоматология

торакальная хирургия

проктология

кардиохирургия (кроме видов медицинской помощи, относящихся к дорогостоящей согласно перечню Министерства здравоохранения РД, согласованному с РФОМС "Дагестан")

сосудистая хирургия

общая хирургия

онкология

акушерство - гинекология

отоларингология

офтальмология

неврология

дерматология.

2.2.8. Станции скорой медицинской помощи (данный вид помощи оказывается всем жителям, включая и проживающих за пределами республики).

2.2.9. фельдшерско-акушерские и фельдшерские пункты.

3. Лекарственная помощь

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной помощи (догоспитальньный этап) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования и республиканского бюджета РД, предусмотренных по отрасли "здравоохранение".

В амбулаторно-поликлинических учреждениях лекарственная помощь осуществляется за счет средств граждан, кроме категорий граждан РД, которым льготы предоставляются действующим законодательством.

4. Виды медицинской помощи и услуг, оказываемых за счет личных средств граждан, государственных, общественных и других хозяйствующих субъектов любых форм собственности (платная медицинская помощь)

4.1. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и тяжести заболевания не могут посетить медицинское учреждение), в том числе по желанию больного наблюдение врачами - специалистами стационара или сотрудниками Дагмедакадемии.

4.2. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД и венерические заболевания).

4.3. Лечение сексологической патологии.

4.4. Искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение.

4.5. Лечение логоневроза у лиц в возрасте старше 18 лет.

4.6. Профилактические медицинские осмотры (кроме предусмотренных пунктом 2.2.1. настоящей Программы).

4.7. Медицинское обеспечение оздоровительных лагерей, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.

4.8. Судебно-медицинское освидетельствование по инициативе граждан.

4.9. Диагностика и лечение острых профессиональных отравлений и производственных травм.

4.10. Санаторно-курортное лечение (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 2.1.7. настоящей Программы).

4.11. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категории больных, видов заболеваний и социальных групп, которым решениями Правительства Российской Федерации определены льготы по лекарственному обеспечению).

4.12. Лечение всех видов наркоманической зависимости (кроме острых состояний и лечения лиц в возрасте до 18 лет).

4.13. Консультации по вопросам здорового образа жизни, услуги республиканского центра здоровья (за исключением издательской и методической деятельности), сервисные услуги.

4.14. Косметологические услуги.

4.15. Гомеопатическое лечение.

4.16. Нетрадиционные методы лечения.

4.17. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым предусмотрены льготы решениями Правительства Российской Федерации).

4.18. Обучение приемам реанимации и другим видам экстренной помощи.

4.19. Кератотомия без медицинских показаний.

4.20. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями.

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Республики Дагестан

от 9 октября 1997 г. N 192

Правила
обязательного медицинского страхования граждан Республики Дагестан
(утв. постановлением Правительства Республики Дагестан от 9 октября 1997 г. N 192)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан РД (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию граждан и регулируют отношения в системе ОМС граждан Республики Дагестан.

1.2. Гражданам Республики Дагестан гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Дагестан Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан РД на 1997-1998 годы (далее - Программа).

Программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к оказываемой медицинской помощи согласно утвержденным в установленном порядке предельным тарифам.

1.3. Субъектами медицинского страхования в РД выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Функции страховщика выполняет Республиканский фонд обязательного медицинского страхования граждан РД "Дагестан" и его филиалы. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Республиканский фонд обязательного медицинского страхования граждан РД "Дагестан" (далее - РФОМС "Дагестан").

1.4. Страхователем неработающего населения выступает Правительство Республики Дагестан, страхователями работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы), иные хозяйствующие субъекты (далее - предприятия).

Под неработающим населением понимаются следующие категории граждан: дети в возрасте до 16 лет, подростки в возрасте от 16 до 18 лет, учащиеся и студенты дневных форм обучения (в т.ч. работающие), инвалиды и пенсионеры, зарегистрированные в установленном законом порядке безработные, работники общественных организаций инвалидов, в том числе их предприятий и учреждений, созданных для осуществления уставных целей указанных организаций, а также предприятий, учреждений и организаций, в которых работники, являющиеся инвалидами, составляют не менее 50 проц. от общего числа всех работников предприятия, другие категории неработающих граждан, для которых законодательством Российской Федерации и Республики Дагестан установлены соответствующие льготы, и остальные неработающие граждане.

Застрахованным является физическое лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения РФОМС "Дагестан" со страхователями

2.1. РФОМС "Дагестан" является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Дагестан, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в филиале РФОМС "Дагестан", уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счета РФОМС "Дагестан" и его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Положением о РФОМС "Дагестан", Положением о филиале фонда и настоящими Правилами.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключенного между субъектами медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Дагестан.

3.2. Минимальный срок действия договора медицинского страхования - 1 год, максимальный срок - 5 лет.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства филиала при наступлении страхового случая в соответствии с Программой.

3.4. Договором не определена максимальная стоимость страхового случая по индивидуальному риску.

3.5. Договор медицинского страхования может быть расторгнут досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные договором, а также при расторжении договора между субъектами медицинского страхования.

Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

Договор медицинского страхования прекращает действие и страхователь (застрахованный) теряет право на получение медицинской помощи по данному договору в случаях:

истечения срока договора;

ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом, либо в случае смерти, увольнения, переезда застрахованного на новое место жительства;

ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, Республики Дагестан;

принятия судом решения о признании договора медицинского страхования недействительным;

досрочного прекращения действия договора по инициативе страхователя или страховщика.

4. Взаимоотношения РФОМС "Дагестан" с филиалами

4.1. Филиал ОМС создается РФОМС "Дагестан" для реализации государственной политики в области ОМС граждан в городе (районе). Фонд финансирует филиал на основании Порядка о финансовом взаимодействии РФОМС "Дагестан" и его филиалов. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с постановлением Правительства Республики Дагестан от 17 октября 1995 г. N 225.

4.2. В соответствии с Порядком о финансовом взаимодействии РФОМС "Дагестан" и его филиалов при недостатке у филиала РФОМС "Дагестан" средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы он обращается в РФОМС "Дагестан" за субвенциями.

При установлении экспертами РФОМС "Дагестан" объективных причин недостаточности финансовых средств у филиала РФОМС "Дагестан" на оплату медицинской помощи застрахованным РФОМС "Дагестан" возмещает филиалу недостающие средства в порядке, установленном Правилами.

4.3. При установлении экспертами РФОМС "Дагестан" нарушений филиалом требований Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным РФОМС "Дагестан" в соответствии с Положением о РФОМС "Дагестан" принимает меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации и Республики Дагестан.

4.4. Филиалы РФОМС "Дагестан", осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, обязаны представлять РФОМС "Дагестан" информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию.

4.5. РФОМС "Дагестан" обязан полностью и своевременно финансировать филиалы. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей филиалы РФОМС "Дагестан" обязаны принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем РФОМС "Дагестан" извещает об этом филиал РФОМС "Дагестан", изучает причины неуплаты и финансирует филиал за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. Филиал вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования РФОМС "Дагестан" в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

При оспариваний заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения РД.

За каждый день просрочки перечисления РФОМС "Дагестан" филиалу средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) РФОМС "Дагестан" платит филиалу пеню в размере 0,5 процента от недополученной им суммы.

4.6. Полученные от РФОМС "Дагестан" по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС филиалы используют на оплату медицинских услуг, делопроизводство по ОМС, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

4.7. РФОМС "Дагестан" устанавливает для филиалов единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к суммам, передаваемым им на ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы.

4.8. РФОМС "Дагестан" устанавливает порядок использования филиалами финансовых резервов и фондов.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые филиалом РФОМС "Дагестан" для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным.

4.8.2. Запасной резерв на ОМС - это средства, формируемые филиалом РФОМС "Дагестан" для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это средства, формируемые филиалом для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы.

4.9. Филиал РФОМС "Дагестан" несет ответственность перед РФОМС "Дагестан" за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от РФОМС "Дагестан", резервами на ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

5. Взаимоотношения филиалов и медицинских учреждений в системе ОМС

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие разрешение (лицензию) на занятие медицинской деятельностью.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Министерством здравоохранения Республики Дагестан совместно с РФОМС "Дагестан".

5.3. Отношения между медицинским учреждением и филиалом РФОМС "Дагестан" строятся на основании договоров о финансировании и предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) на основе разработанных стандартов оказания медицинской помощи в соответствии с Программой. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением медицинских услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать филиалу РФОМС "Дагестан" в заключении договора на предоставление лечебно профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями застрахованным при отсутствии у последних договоров с филиалом, выдавшим медицинские полисы, определяется Правилами и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и представляет филиалу РФОМС "Дагестан" сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и РФОМС "Дагестан".

5.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с филиалом РФОМС "Дагестан", медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении и об этом уведомить РФОМС "Дагестан" и его филиал.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между филиалом РФОМС "Дагестан" и медицинским учреждением производятся путем оплаты филиалом РФОМС "Дагестан" счетов медицинского учреждения на основе договоров.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о финансовом взаимодействии лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования.

Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг в Республике Дагестан, разрабатывается и утверждается правлением РФОМС "Дагестан".

Утвержденный прейскурант на оказание медицинской помощи доводится до лечебных учреждений республики и служит основанием для формирования счетов на оплату филиалом РФОМС "Дагестан" оказанной медицинской помощи.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой, вне территории Республики Дагестан, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Порядком о межтерриториальных расчетах в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 апреля 1996 г. N 36.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение уплачивает штраф филиалу РФОМС "Дагестан" в соответствии с Положением об экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Республике Дагестан.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, определяется в соответствии с Положением об оценке качества медицинской помощи, утверждаемым Минздравом РД по согласованию с РФОМС "Дагестан" и медицинской ассоциацией.

5.13. В случаях прекращения действия договора медицинского страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховые полисы, действие которых прекращается с 24 часов со дня окончания срока действия договора или досрочного прекращения его действия, в т.ч. и при несоблюдении страховщиком своих обязанностей. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан выдается филиалом РФОМС "Дагестан" застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Республики Дагестан действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан единого образца, утвержденного РФОМС "Дагестан".

В страховом медицинском полисе указываются номер договора медицинского страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованное лицо, которое по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, указывает застраховавший его филиал РФОМС "Дагестан", который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в филиал РФОМС "Дагестан". При трудоустройстве гражданин имеет право получить страховой медицинский полис у работодателя или в филиале РФОМС "Дагестан". Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства обязаны возвратить полученный ими полис и имеют право получить другой полис по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом филиал РФОМС "Дагестан" в письменном виде или по телеграфу с указанием обстоятельств утраты полиса.

Филиал РФОМС "Дагестан" обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и РФОМС "Дагестан".

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медикосанитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

Первичное медицинское звено (амбулаторно-поликлиническое учреждение) или независимый врач общей (семейной) практики, групповой практики производит регистрацию (перерегистрацию) гражданина (гражданки) в день его (ее) обращения по предъявлению им (ею) страхового медицинского полиса и удостоверения личности, о чем производится соответствующая отметка в страховом медицинском полисе.

6.6. Действия застрахованного при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Программой, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

6.7. Застрахованный имеет право на:

обязательное медицинское страхование;

выбор медицинского учреждения и врача;

получение медицинской помощи в Республике Дагестан и на всей территории Российской федерации согласно Базовой программе ОМС Российской Федерации.

Приложение N 3

постановлением Правительства

Республики Дагестан

от 9 октября 1997 г. N 192

Перечень
лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования граждан в Республике Дагестан Республиканские лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ)
(утв. постановлением Правительства Республики Дагестан от 9 октября 1997 г. N 192)

Республиканская клиническая больница

Детская республиканская клиническая больница

Республиканская офтальмологическая больница

Республиканский онкологический диспансер

Республиканское объединение "Скорая медицинская помощь"

Республиканская физиотерапевтическая больница

Республиканский детский пульмонологический центр

Республиканский кожно-венерологический диспансер

Республиканский центр охраны нервно-психического здоровья детей и подростков

Республиканский медицинский центр

Республиканский ортопедо-травматологический центр

Республиканский диагностический центр

Республиканская стоматологическая поликлиника

Республиканская детская стоматологическая поликлиника

Республиканская студенческая поликлиника

Районные территориальные медицинские объединения (ТМО)

Агульское

Акушинское

Ахтынское

Ахвахское

Бабаюртовское

Ботлихское

Буйнакское

Гергебильское

Гумбетовское

Гунибское

Дахадаевское

Дербентское

Докузпаринское

Казбековское

Кайтагское

Кумторкалинское

Каякентское

Кизлярское

Кулинское

Курахское

Карабудахкентское

Лакское

Левашинское

Магарамкентское

Новолакское

Ногайское

Рутульское

Сергокалинское

С.Стальское

Шамильское

Табасаранское

Тарумовское

Тляратинское

Унцукульское

Хасавюртовское

Хивское

Хунзахское

Цумадинское

Цунтинское

Чародинское

Городские лечебно-профилактические учреждения и территориальные медицинские объединения

Линейная больница Махачкалинского международного морского торгового порта

Махачкалинская железнодорожная больница

Городское медицинское объединение, г.Махачкала

ТМО, г.Буйнакск

ТМО, г.Дербент

Дербентская узловая железнодорожная больница

ТМО, г.Дагестанские Огни

ТМО, г.Каспийск

ТМО, г.Кизляр

Кизлярская узловая железнодорожная больница

ТМО, г.Кизилюрт

ТМО, г.Избербаш

ТМО, г.Хасавюрт

ТМО, г.Южно-Сухокумск