Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Дагестан

"О референдуме в Республике Дагестан"

от 9 февраля 2001 г. N 7

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования (города, района)

           Республики Дагестан, где собираются подписи граждан)

_________________________________________________________________________

(наименование регионального отделения общероссийской или республиканской

 общественной организации, образовавшего инициативную группу. Дата выдачи

  и номер регистрационного свидетельства инициативной группы, выданного

                Комиссией референдума Республики Дагестан;

                  заполняется в соответствующем случае).

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума  Республики  Дагестан  с  формулировкой  вопроса  (вопросов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения <*>	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или удостоверения личности	Дата подписи	Подпись
1
2
...
10

     * Для избирателей в возрасте 18 лет указывается также дата рождения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или удостоверения личности

                        лица, собиравшего подписи)

                           (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     год рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или

       удостоверения личности уполномоченного инициативной группы)

                           (Подпись и дата)