Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Республики Дагестан

"О референдуме в Республике Дагестан"

от 9 февраля 2001 г. N 7

                             Подписной лист

_________________________________________________________________________

   (наименование населенного пункта, входящего в состав муниципального

         образования, где собираются подписи граждан в поддержку

                          местного референдума)

_________________________________________________________________________

    (наименование регионального отделения республиканской общественной

   организации, образовавшего инициативную группу. Дата выдачи и номер

      регистрационного свидетельства инициативной группы, выданного

      территориальной комиссией местного референдума; заполняется в

                         соответствующем случае).

     Мы,     нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу  проведения

референдума _____________________________________________________________

            (наименование  муниципального   образования с   формулировкой

_________________________________________________________________________

вопроса (вопросов):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения *	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или удостоверения личности	Дата подписи	Подпись
1
2
...
10

     * Для избирателей в возрасте 18 лет указывается также дата рождения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или удостоверения личности

                        лица, собиравшего подписи)

                                                        (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     год рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или

       удостоверения личности уполномоченного инициативной группы)

По данному вопросу принято постановление.

(Подпись и дата)