Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Дагестан

"О выборах депутатов Народного Собрания

Республики Дагестан"

от 18 июня 2001 г. N 22

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Народного Собрания Республики Дагестан по избирательному  округу  N  ____

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "_"________ года, работающего _______________________________

                                               (должность, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (сведения о неснятой шли непогашенной судимости: дата осуждения,

_________________________________________________________________________

         номер и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесе- ния	Приме- чание

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства)

_________________________________________________________________________

        (дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

                  документа, лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты Народного Собрания Республики Дагестан

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)