Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Дагестан

"О Референдуме Республики Дагестан"

от 3 ноября 1998 г. N 21

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с   инициативой   проведения   референдума   с    вопросом    (вопросами)

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

                        (наименование органа, выдавшего регистрационное

                                     свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ___, выданное "_____" ______________

NN п.п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер	Дата внесения подписи	Под- пись

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                    (Фамилия,имя,отчество,адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                    документа лица,собиравшего подписи

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

      и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

       представителя инициативной группы по проведению референдума

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)