Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Дагестан

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления"

от 18 июня 2001 г. N 21

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

             (наименование представительного органа местного

_________________________________________________________________________

           самоуправления района, города, поселка, сельсовета)

по избирательному округу N _____ ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "_____"___________ года, работающего ________________________

проживающего ____________________________________________________________

                          (в районе, городе, поселке)

_________________________________________________________________________

          (сведения о неснятой шли непогашенной судимости: дата

_________________________________________________________________________

            осуждения, номер и наименование статьи (статей)

_________________________________________________________________________

                Уголовного кодекса Российской Федерации)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее проставл.	Примеча- ние

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства)

_________________________________________________________________________

        (дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

                  документа, лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)