Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Дагестан

"О выборах главы муниципального

образования, иных выборных

должностных лиц местного самоуправления"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы муниципального образования, иного выборного  должностного

лица местного самоуправления ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____"____________года, проживающего ________________________

_________________________________________________________________________

                (постоянное место жительства кандидата)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта (или заменяющего его документа	Подпись и дата ее вне- сения	Приме- чание
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

  (ф.и.о., адрес, данные паспорта (удостоверения личности) и подпись)

     Предлагаемый кандидат

_________________________________________________________________________

  (ф.и.о., адрес, данные паспорта (удостоверения личности) и подпись)

     (Дата и место)