Приложение 4. Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

Приложение 4

Сведения
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах1

Я, кандидат _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя и отчество)

сообщаю сведения о размере и  об  источниках  своих  доходов,  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности  (в  том  числе  совместной),  о

вкладах в банках, ценных бумагах:

Фамилия, имя и отчество

Серия и номер пас- порта или доку- мента, заме- няющего паспорт гражда- нина

Доходы2

Имущество

Денеж- ные сред- ства, находя- щиеся на счетах в банках

Акции и иное участие в ком- мерчес- ких органи- зациях

Иные ценные бумаги

Недвижимое имущество

Транс- портные сред- ства

Источ- ник выплаты дохода, сумма (руб.)3

Зе- мель- ные участ- ки

Жилые дома

Квар- тиры

Дачи

Гаражи

Иное недви- жимое иму- щество

Вид4, марка, модель, год выпуска

Наиме- нование и место нахож- дения (адрес) банка, номер счета, остаток (руб.)5

Наиме- нование и орга- низаци- онно- правовая форма органи- зации6, место нахож- дения (адрес), доля участия (%)7

Вид ценной бума- ги8, лицо, выпус- тившее ценную бума- гу, общая стои- мость (руб.)

Место нахож- дения (ад- рес), общая пло- щадь (кв.м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая пло- щадь (кв.м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая пло- щадь (кв.м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая пло- щадь (кв.м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая пло- щадь (кв.м)

Место нахож- дения (ад- рес), общая пло- щадь (кв.м)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю __________________

                                                      (подпись кандидата)

"____" ____________ _____ г.

     1 Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на первое число  месяца,  в  котором  осуществлено  официальное

опубликование (публикация) решения о назначении выборов.

     2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,

предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и  (или)

юридических  лиц,  являющихся  налоговыми  агентами  в   соответствии   с

федеральными  законами,   организаций,   осуществляющих   соответствующие

выплаты.

     3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях  по

курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

     4 Указывается вид  транспортного  средства  легковой  автотранспорт,

грузовой  автотранспорт,  прицепы,  водный  транспорт   и   другие   виды

транспорта.

     5 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по

курсу Центрального банка Российской Федерации.

     6 Указываются полное или сокращенное наименование организации  и  ее

организационно-правовая   форма   (акционерное   общество,   общество   с

ограниченной ответственностью, товарищество, производственный  кооператив

и другие).

     7 Доля участия выражается в  процентах  от  уставного  капитала. Для

акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

     8 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя,  чеки,

сертификаты и другие), за исключением акций.