Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

 Выборы депутатов ______________________________________________________

                  (наименование представительного органа муниципального

                                        образования)

                      "____" __________________ года

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов   в

депутаты ________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

от __________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата

политическая   партия,   региональное   отделение,    иное    структурное

подразделение политической партии,  иное  общественное  объединение),  во

главе которого находятся.

1 ___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося _____________,

работающего  (наименование   организации)   ____________________________,

занимаемая должность __________________ проживающего в _________________,

(указать наименование муниципального образования).

2 ___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося _____________,

работающего  (наименование   организации)   ____________________________,

занимаемая должность __________________ проживающего в _________________,

(указать наименование муниципального образования).

3 ___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося _____________,

работающего  (наименование   организации)   ____________________________,

занимаемая должность __________________ проживающего в _________________,

(указать наименование муниципального образования).

Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутого ___

_________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата) _________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяю- щего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставля- ются избирателем собственно- ручно)
1
2
3

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

      номер и дата выдачи паспорта или документа заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   политической    партии,    регионального

отделения, иного структурного подразделения  политической  партии,  иного

общественного объединения _______________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________