Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Дагестан

"О выборах главы муниципального

образования в Республике Дагестан"

от 3 ноября 2006 г. N 52

Подписной лист

     Выборы главы муниципального образования ____________________________

_______________________________________________ "____" _____________ года

    (наименование муниципального  образования)    (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность главы муниципального образования ______________________________

____________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

гражданина  Российской  Федерации _______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося _____________________, работающего __________________________

             (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

             (место основной работы (службы), должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                            (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись, дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия и

                            номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

           паспорта или заменяющего его документа лица, проводившего

_________________________________________________________________________

        сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования уголовного кодекса, закона иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и его статус в этом общественном объединении. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего его право на постоянное проживание на территории иностранного государства, в подписном листе указываются также эти сведения о кандидате.