Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Республики Дагестан

"О выборах главы муниципального

образования в Республике Дагестан"

от 3 ноября 2006 г. N 52

Подписной лист

     Выборы главы муниципального образования ____________________________

_______________________________________________ "____" _____________ года

   (наименование муниципального образования)     (дата голосования)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением ____________________________________________________________

                  (наименование избирательного образования#)

_________________________________________________________________________

кандидатом на должность главы муниципального образования ________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

гражданина  Российской  Федерации________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося _____________________, работающего___________________________

             (число, месяц, год)

________________________________________________________________________,

         (место основной работы (службы), должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                            (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись, дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места жительства, серия и

                            номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

           паспорта или заменяющего его документа лица, проводившего

_________________________________________________________________________

        сбор подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываю