Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. Постановлением Правительства Республики Дагестан от 4 марта 2005 г. N 33)

Приложение N 1

к Постановлению Правительства

Республики Дагестан

от 4 марта 2005 г. N 33

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
(утв. постановлением Правительства Республики Дагестан от 4 марта 2005 г. N 33)

I. Общие положения

1. Правила обязательного медицинского страхования граждан (далее - Правила) разработаны в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (в редакции приказа ФФОМС от 24 ноября 2004 г. N 74), и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Гражданам, застрахованным на территории Республики Дагестан, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Дагестан бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная программа ОМС). Гражданам, застрахованным вне территории Республики Дагестан, гарантируется предоставление медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее - базовая программа ОМС).

3. Отдельные категории граждан имеют право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

II. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования "Дагестан" со страхователями

5. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования "Дагестан" (далее - РФОМС "Дагестан") осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Дагестан.

6. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Дагестан.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения централизованно перечисляются Министерством финансов Республики Дагестан на счет РФОМС "Дагестан" за счет бюджетных средств, предусматриваемых на эти цели.

7. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством.

8. Регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию осуществляет РФОМС "Дагестан".

9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает РФОМС "Дагестан".

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

11. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

12. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством о налогах и сборах.

13. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

IV. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования "Дагестан" и страховых медицинских организаций

14. РФОМС "Дагестан" финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения (далее - подушевые нормативы).

РФОМС "Дагестан" доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

15. Договор РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией.

РФОМС "Дагестан" не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

16. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в РФОМС "Дагестан" за субвенциями в порядке, установленном РФОМС "Дагестан".

При установлении экспертами РФОМС "Дагестан" объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и др.) РФОМС "Дагестан" на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

17. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед РФОМС "Дагестан" за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от РФОМС "Дагестан", сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию РФОМС "Дагестан".

18. РФОМС "Дагестан" обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

РФОМС "Дагестан" сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует республиканские органы исполнительной власти и Прокуратуру Республики Дагестан о неисполнении законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование РФОМС "Дагестан" перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления РФОМС "Дагестан" страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке подушевых нормативов) РФОМС "Дагестан" несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

19. Полученные от РФОМС "Дагестан" по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным РФОМС "Дагестан".

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от РФОМС "Дагестан" средств, в порядке и на условиях, установленных РФОМС "Дагестан", необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

20. РФОМС "Дагестан" устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

21. РФОМС "Дагестан" устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются РФОМС "Дагестан" по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

22. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает РФОМС "Дагестан" средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией.

23. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

24. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству.

25. РФОМС "Дагестан" осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

26. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией РФОМС "Дагестан" вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

27. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между РФОМС "Дагестан" и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем.

28. РФОМС "Дагестан" в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

29. Полученные от РФОМС "Дагестан" средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

30. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает РФОМС "Дагестан" средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

31. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензии на право заниматься медицинской деятельностью.

32. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или РФОМС "Дагестан") строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

33. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан.

34. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет РФОМС "Дагестан" и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

35. Расчеты между страховой медицинской организацией (РФОМС "Дагестан") и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

36. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

37. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

38. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.

VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

39. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном законодательством.

В страховом медицинском полисе указывается номер договора медицинского страхования и срок его действия.

Страховой медицинский полис находится у застрахованного.

РФОМС "Дагестан" принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному двух и более страховых полисов обязательного медицинского страхования.

40. При обращении за медицинской помощью застрахованные предъявляют страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в РФОМС "Дагестан", которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

41. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

42. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.

В случае прекращения действия договора медицинского страхования страхователь обязан вернуть страховой медицинской организации страховые полисы, действие которых прекращается со дня окончания срока действия договора или досрочного прекращения его действия, в т. ч. и при несоблюдении страховой медицинской организацией своих обязанностей. Медицинские учреждения обязаны оказывать указанным гражданам экстренную медицинскую помощь.

43. Застрахованный по обязательному медицинскому страхованию имеет право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.