Приложение 3. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение 3
к приказу Министерства
юстиции Республики Дагестан
от 1 апреля 2014 г. N 42-ОД

                               Форма

      _________________________________________________________

           наименование участника государственной системы

             бесплатной юридической помощи на территории

                        Республики Дагестан

      от ______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

                        проживающего по адресу:

      _________________________________________________________

      телефон: ________________________________________________

      (_______________________________________________________)

                   название и реквизиты документа,

                      удостоверяющего личность

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Республики Дагестан "О бесплатной юридической помощи в Республике Дагестан" прошу оказать мне юридическую помощь в виде*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по следующему вопросу: __________________________________________________

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания мне бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое право на получение такой помощи.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ г.

_______________________________

           (подпись)

* Указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину: правовое консультирование в устной форме, правовое консультирование в письменной форме, составление документов правового характера, составление судебных документов, представление интересов в судебном производстве, представление интересов в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях.