Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты

Приложение N 2

к приказу Министерства труда и

социального развития

Республики Дагестан

от 1 сентября 2008 г. N 03-487

_________________________________________________________________________

   (наименование управления (отдела) социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места жительства, телефон)

2. Данные паспорта

Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
Место жительства

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС)

-

-

-

4. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места жительства, телефон)

Данные паспорта

Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
Место жительства

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

5. Прошу   назначить   мне   ежемесячную   выплату   в   соответствии   с

_________________________________________________________________________

  (наименование нормативного правового акта, согласно которому гражданин

          имеет право на меры социальной поддержки по оплате жилья

                      и коммунальных услуг)

6. Прошу доставлять назначенную мне ежемесячную  денежную  выплату через:

_________________________________________________________________________

   организацию федеральной почтовой связи (указывается почтовый адрес,

         по которому осуществляется доставка ежемесячной выплаты)

_________________________________________________________________________

          иную организацию (указывается# реквизиты организации)

_________________________________________________________________________

  кредитное учреждение (указываются банковские реквизиты, номер лицевого

                         счета получателя)

N	К заявлению прилагаю следующие документы (копии) (прилагаемые отметить)
1.	паспорт
2.	документ о праве на меры социальной поддержки
3.	пенсионное удостоверение
4.	справка о составе семьи с копиями подтверждающих документов (копии паспортов, свидетельств о рождении)
5.	сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленные за последний месяц оплаты
6.	документ, подтверждающий общую площадь жилого помещения, в зависимости от которой рассчитывается оплата за жилое помещение и коммунальные услуги
7.	документ, удостоверяющий полномочия законного представителя получателя выплаты (опекуна, попечителя)
8.

7. Обязуюсь  безотлагательно  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на

изменение  размера  ежемесячной  выплаты,  а  также  об   обстоятельствах,

влекущих прекращение ежемесячной выплаты

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предъявленным документам	Специалист управления (отдела) социальной защиты населения
	________________________________ (Ф.И.О.)	________________ (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Специалист управления (отдела) социальной защиты населения
		____________________________________ (Ф.И.О.)	__________________ (подпись)