Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Дагестан

"О выборах депутатов Народного

Собрания Республики Дагестан"

от 30 ноября 1998 г. N 23

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Народного Собрания Республики Дагестан по  одномандатному  избирательному

округу N ________________________ _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "__" ________ года, работающего _____________________________

                                              (должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                            ( адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

              (сведения о судимости: дата осуждения, номер и

              наименование статьи (статей) Уголовного кодекса)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места житель- ства	Дата рождения (число, месяц,год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения	Приме- чание

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства)

_________________________________________________________________________

        (дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

                   документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты Народного Собрания Республики Дагестан

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)