Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Дагестан

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   в

_________________________________________________________________________

      (наименование представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                   района, города, поселка, сельсовета)

депутаты   по   одномандатному   избирательному   округу   N    _________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____"_____________ года, работающего________________________

проживающего в __________________________________________________________

                              ( в районе, городе, поселке)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее про- ставле- ния	Примечание

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства)

_________________________________________________________________________

        (дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

                   документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)

     Кандидат    в    депутаты    представительного    органа   местного

самоуправления _________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее проставления)