Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Дагестан

от 11 февраля 1997 г. N 4

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение голосования об отзыве

депутата ________________________________________________________________

                 наименование представительного органа, N округа

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. депутата

проживающего ____________________________________________________________

                                     место жительства

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения*	Место жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись, дата ее внесения
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                        (Ф.,И.,О., место жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Председатель инициативной группы: __________________________________

                                       (Ф.,И.,О., место жительства, серия

_________________________________________________________________________

     и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись)

     * Для избирателей 19___ рождения указывается также дата рождения.