Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Республики Дагестан

"О выборах депутатов

представительных органов

местного самоуправления"

от 2 декабря 2002 г. N 37

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа местного самоуправления по избирательному округу

N ________ ______________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "__"________ года, работающего ______________________________

                                              (должность и род занятий)

________________________________________________________________________,

проживающего в __________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (сведения о неснятой или непогашенной судимости: дата осуждения,

_________________________________________________________________________

         номер и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения	Примечание
---	-----------	----------	----------	------------	---------	----------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства)

_________________________________________________________________________

          (дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

                 его документа лица, собирающего подписи)

     Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)