Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Дагестан
"О местном референдуме
в Республике Дагестан"
от 8 декабря 2005 г. N 67

Подписной лист

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования,

      где проводится сбор подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения  местного  референдума  с  вопросом  (вопросами)

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _______, выданное "___" ___________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его докумен- та, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
---	-------------	-------------	--------------	-------------	----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной группы:_________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                             (подпись и дата ее внесения)