Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

 Выборы депутатов ______________________________________________________

                  (наименование представительного органа муниципального

                                        образования)

                     "____" ____________________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты _

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по ___________________________ (указать категорию округа - одномандатный,

многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N __ _________

(указать ФИО кандидата), родившегося _______________________, работающего

(наименование организации) ________________________, занимаемая должность

_______________________, проживающего в ________________________ (указать

наименование населенного пункта, района, города).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - до- полнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяю- щего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставля- ются избирателем собственно- ручно)
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства серия,

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается).

     1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

этими  законодательными  актами  за  деяния,   признаваемые   действующим

Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением,  с   указанием

наименования этого закона.

     2. Если кандидат является депутатом и осуществляет  свои  полномочия

на  непостоянной  основе,  указываются  сведения  об  этом  с   указанием

наименования  соответствующего  представительного  органа,   наименование

субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный  пункт,  где

находится  место  жительства  кандидата,  и  наименование  избирательного

округа, в котором он выдвигается.

     3. В случае  наличия  у  кандидата,  помимо  гражданства  Российской

Федерации,  гражданства  иностранного  государства  должны  быть  указаны

сведения об иностранном гражданстве кандидата.

     4. Указываются сведения о принадлежности кандидата  к  общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.

     * Если  кандидат  в  депутаты  сам  собирал  подписи  и  удостоверил

подписной   лист   в   качестве   лица,   собиравшего   подписи,   данная

удостоверительная надпись может не вноситься