Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Республики Дагестан

"О референдуме Республики Дагестан"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

                    (наименование участка референдума,

           где проводится сбор подписей участников референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения референдума с вопросом (вопросами)

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего регистрационного свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N _______, выданное "___" __________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
---	-------------	-------------	-------------	--------------	----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной группы:_________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

           серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                             (подпись и дата ее внесения)

                                     (дата окончания срока сбора подписей

                           и поддержку инициативы проведения референдума)