Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1

к приказу Министерства

образования и науки

Республики Дагестан

от 22 июня 2011 г. N 635

                                                              Форма

                                                       серия ПР N _______

          Министерство образования и науки Республики Дагестан

                                ПРОТОКОЛ N _____

                    ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"___" __________ 20__ г.                         ________________________

                                                      место составления

     1. Мною, ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        полное наименование  должности, место работы, фамилия и инициалы

         лица, составившего протокол об административном правонарушении

на  основании  подпункта  90  части  2  статьи  28.3  Кодекса  Российской

Федерации  об  административных правонарушениях (далее КоАП РФ) составлен

настоящий протокол в отношении __________________________________________

_________________________________________________________________________

      фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол об

                      административном правонарушении

     2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

     Для физического (должностного) лица:

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата и место рождения ______________________________________________

     Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность ____________

серия _______ N ________

     Выдан ______________________________________________________________

                                кем, когда

     ИНН ________________________________________________________________

     Место регистрации (место жительства) _______________________________

     ____________________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Должность __________________________________________________________

     Законный представитель физического лица

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата и место рождения ______________________________________________

     Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность ____________

серия ________ N ________

     Выдан ______________________________________________________________

                                кем, когда

     Документы,  подтверждающие  родственные  связи  или  соответствующие

полномочия ______________________________________________________________

                            кем, когда выданы

     Для юридического лица:

     Полное наименование юридического лица ______________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ______________________ Банковские реквизиты ____________________

     Место нахождения юридического лица _________________________________

     ____________________________________________________________________

     Законный представитель юридического лица:

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата и место рождения _________________ Гражданство ________________

     Документ, удостоверяющий личность _____________ серия ______________

N _______________

     выдан ______________________________________________________________

                                   кем, когда

     Доверенность N _________ от "__" ____________ 20__ г.

     3.  В  связи  с  неявкой  физического  лица (законного представителя

физического    или  юридического  лица),  в  отношении  которого  ведется

производство  по  делу  об  административном  правонарушении, протокол об

административном    правонарушении   составлен  в  отсутствие  указанного

физического  лица  (законного  представителя физического или юридического

лица).

     Примечание.    В   случае  неявки  физического  лица  или  законного

представителя  физического лица, или законного представителя юридического

лица,    в    отношении    которых    ведется  производство  по  делу  об

административном   правонарушении,  если  они  извещены  в  установленном

порядке,  протокол  об  административном правонарушении составляется в их

отсутствие.    Копия    протокола    об  административном  правонарушении

направляется  лицу,  в  отношении  которого  он составлен, в течение трех

дней со дня составления указанного протокола.

     4.  Положения  статьи  51  Конституции Российской Федерации, права и

обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

____________________________________________________   __________________

фамилия  и   инициалы  физического  лица  (законного         подпись

представителя  физического  лица  или  юридического

лица),  в  отношении  которого ведется производство

по делу об административном правонарушении

     5.    Источник    данных,    указывающий    на    наличие    события

административного правонарушения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

непосредственное     обнаружение   должностным   лицом,    уполномоченным

составлять  протоколы  об  административных  правонарушениях, достаточных

данных,  указывающих на наличие события административного правонарушения,

поступление    из    правоохранительных    органов,  а  также  из  других

государственных    органов,    органов    местного    самоуправления,  от

общественных  объединений  материалов,  содержащих данные, указывающие на

наличие  события  административного  правонарушения; сообщение, заявление

физического,    юридического    лица,   сообщение  в  средствах  массовой

информации,    содержащее    данные,    указывающие  на  наличие  события

административного правонарушения, и т.п.

     6.  Описание  административного правонарушения:

"__" ____________ 20__ г. в ____ ч. ____ мин. по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     сведения о месте, времени совершения и событии административного

 правонарушения, статья КоАП РФ (часть статьи КоАП РФ), предусматривающая

      ответственность за данное правонарушение, иные необходимые для

                       разрешения дела сведения

     7. Сведения о свидетелях, потерпевших:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     свидетель,  потерпевший (указать), фамилия, имя, отчество, документ,

удостоверяющий  личность (серия, N, кем и когда выдан), место регистрации

                            (место жительства)

     Примечание. Указывается в отношении каждого свидетеля, потерпевшего.

     Положения  статьи  51  Конституции  Российской  Федерации,  права  и

обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

___________________________________________________   ___________________

     фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего             подпись

___________________________________________________   ___________________

     фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего             подпись

___________________________________________________   ___________________

     фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего             подпись

___________________________________________________   ___________________

     фамилия и инициалы свидетеля, потерпевшего             подпись

     8.    Объяснения   лица  (законного  представителя  физического  или

юридического  лица), в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Показания потерпевшего, свидетеля:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________