Приложение

Приложение
к Порядку отбора субъектов
малого предпринимательства
для предоставления им нежилых
помещений в бизнес-инкубаторах
(в редакции постановления
Правительства Республики Дагестан
от 12 апреля 2013 г. N 201)

Заявление

1. Полное  наименование претендента с  указанием  организационно-правовой

формы ___________________________________________________________________

2. Почтовый адрес: ______________________________________________________

3. Фактическое местонахождение: _________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Исполнительный орган (руководитель):

Должность _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Контактный телефон _____________________

5. Ответственное лицо, должность ________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Контактный телефон ______________________

6. Дата государственной регистрации _____________________________________

Срок фактической деятельности ___________________________________________

7. Основной вид деятельности ____________________________________________

8. Запрашиваемые  параметры по   предоставлению   помещения   в   бизнес-

инкубаторе:

площадь __________________ кв.м;

количество оборудованных рабочих мест ______________________;

необходимость в пользовании услугами выхода в Интернет _________________;

изолированный кабинет, рабочее место в кабинете;

кабинет на 2-м, 3-м, 4-м этаже (нужное подчеркнуть);

_________________________________________________________________________

  (указать дополнительные предпочтения, в т.ч.,  по расположению кабинета

                                в здании)

9. Укажите, почему Вы заинтересованы в размещении  в  помещениях  бизнес-

инкубатора: _____________________________________________________________

     Ответственность  за  достоверность  информации   несет   претендент.

Представление    неполной,   искаженной   информации   или   ее  сокрытие

рассматривается в качестве основания для прекращения рассмотрения заявки.

     С условиями проведения конкурсного отбора ознакомлен.

_____________________________________________________/_________________/