Приложение N 2. Карта первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 2
к Регламенту оказания
медицинской помощи
больным с ОНМК

Карта
первичного осмотра больного с острым нарушением мозгового кровообращения

ФИО ___________________________________________ Возраст ______________________________

Дата осмотра: ___________ Время осмотра: ________________ Дата ОНМК: ____________________

Время ОНМК: __________________________________________________________ Ожирение I П Ш IV

Жалобы: головная боль , тошнота , головокружение, нарушение зрения ,

нарушения движений в левых ,/правых  конечностях

Пациент дышит сам ; через воздуховод ; интубирован ; интубация

трахеи +ИВЛ 

	ЧСС: пульс: _ ритмичен; АД / мм.рт. ст. Нарушения микроциркуляции
	ЧДД: в мин; дыхание: ритмичное ,/аритмичное ; шумное ; западение языка ; аспирация
	Гиперемия/цианоз лица и шеи ; рвота ; икота ; зевательные движения
	Сознание: ясное ; оглушение ; сопор ; кома: I II Ш. Гормеотонические судороги
	Речевые расстройства: афазия : моторная , сенсорная , смешанная и ее степень:
	Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка (легкая, умеренная, грубая) синдром Кернига (легкий, умеренный, грубый)
	Мидриаз справа ,/слева . Сходящееся ,/расходящееся косоглазие за счет OD, OS, OU
	Центральный парез VII нерва справа ,/слева .
	Центральный ,/периферический парез XII нерва справа / слева .
	Бульбарные расстройства .
	Спастический ,/вялый парез /плегия : в руке и/или ноге ; справа / слева
	Брюшные рефлексы: снижены ,/отсутствуют : справа /слева
	Подошвенный рефлекс: снижен /отсутствует : справа /слева
	Рефлекс Бабинского справа ,/слева .
Результат рдт головного мозга Субкортикальная, латеральная, медиальная ВМГ правого/левого полушария головного мозга. Внутрижелудочковое кровоизлияние : тампонада бокового, III, IV желудочка. Окклюзионная гидроцефалия на уровне бокового, III, IV желудочков мозга. Смещение срединных структур: мм. Наличие масс-эффекта: Внутримозговая латеральная / медиальная гематома правого/левого полушария мозжечка Гемотампонада IV желудочка; окклюзионная гидроцефалия . Субарахноидальное кровоизлияние с тампонадой базальных цистерн. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с формированием ВМГ правого / левого полушария головного мозга. Смешение срединных структур: ___ мм. Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние с тампонадой бокового , III, IV желудочков мозга, острая окклюзионная гидроцефалия на уровне бокового/боковых, III, IV желудочков. Стволовое кровоизлияние Кровоизлияние в зону ишемического инсульта В случае ишемического инсульта Площадь очага ишемии составляет менее/более 1/3 бассейна СМА

Лабораторные данные

Количество тромбоцитов (не менее 100000/ )
Гликемия (2.8 - 22.5 мМоль/л)
Показатель АЧТВ (не более 38-40)
Показатель МНО (не более 1.7)

Клинический диагноз: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

При САК: степень тяжести состояния по шкале Ханта-Хесса: __________________________ степени

Осложнение: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Сопутствующее заболевание: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Пациент госпитализируется в ______________________________ ____________________ отделение.

Время госпитализации: ________________________________________ часов _______________ мин.

Врач: _________________________________________ (ФИО) ______________ (Подпись)

Приложение: Модифицированная шкала оценки тяжести больных в остром периоде САК по шкале Ханта-Хесса (HuntandHess)

Степень тяжести	Критерии
I	Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность затылочных мышц.
II	Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая отсутствует, за исключением поражения глазодвигательного нерва.
III	Менингеальный с-м выражен. Оглушение. Очаговая симптоматика умеренная.
IV	Менингеальный с-м выражен. Сопор. Очаговая симптоматика выражена. Нарушения витальных функций.
V	Кома разной глубины. Акинетический мутизм.

Присоединение к нейрохирургической патологии тяжелых системных заболеваний (гипертония, сахарный диабет, выраженный атеросклероз) или выраженный ЦВС переводит больного в более высокий класс по шкале Hunt-Hess.